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1、2023原发性空蝶鞍综合征诊治中国专家共识摘要原发性空蝶鞍综合征(PESS)临床表现异质性大，主要以神经系统症状、视功能障碍及内分泌代谢异常为主要临床表现，需要多学科合作评估。然而，目前国内缺乏相应的专家共识，影响了PESS患者的规范化诊治。本协作组组织国内多位神经外科、内分泌科、眼科专家，根据其临床经验,综合国内外文献报道，对PESS的流行病学、发病机制、临床表现、诊断评估、治疗和预后随访进行了全面系统的讨论，制定形成本共识，为全面认识、准确诊治PESS提供了参考意见。空蝶鞍(emptysella,ES)的概念最早由Busch于1951年提出1,是指因鞍膈缺损或垂体萎缩致使蛛网膜在脑脊液(c
2、erebrospinalfluid,CSF)压力的冲击下疝入鞍内，鞍内的垂体受压、体积缩小、蝶鞍扩大等一系列解剖学影像学表现。ES根据其病因分为两类，即原发性空蝶鞍(primaryemptysella,PES)和继发性空蝶鞍(secondaryemptysella,SES临床上PES多见于影像学检查意外发现，患者常无症状，部分患者出现头痛、视力改变及激素异常等临床表现被称为空蝶鞍综合征(emptysellasyndrome,ESS1SES常继发于鞍区病变，如垂体肿瘤术后和/或药物治疗或放疗后等。本共识制定和讨论对象为原发性空蝶鞍综合征(primaryemptysellasyndrome,PES
3、S)患者。01概述PES的发病率国内夕限道不一，尸检发现率为5.5%-20%1-3,在临床影像学检查中报道的发病率为4%35%4-6发病高峰年龄为30-40岁，女性略早于男性，女性发病率约是男性2-5倍5J,儿童发病率较成人发病率低，多与下丘脑-垂体功能异常、遗传Bartter综合征、TUmer综合征等相关7-8I)PES发病机制不明，可能机制有以下几种。(1)鞍膈缺陷：22%77%的空蝶鞍患者存在鞍膈不完整9;当鞍膈不完整时，视交叉池与垂体窝之间有一条通路,使蛛网膜在CSF搏动冲击下疝入鞍内,垂体受压缓慢变薄，直达蝶鞍底。(2)鞍上因素：主要是颅内压增高，常见于脑膜炎、颅内肿瘤、脑积水等，8
4、0%84%的患者伴有CSF吸收障碍10;与特发性颅压增高相关的睡眠呼吸暂停、高血压等也是重要原因11-130颅内压增高症患者PES的患病率可达70%94%o(3)垂体因素：垂体体积变化是关键，蝶鞍可伴随垂体体积增大而增大，但不会因垂体体积变小而变小，因此增大的垂体窝便为视交叉蛛网膜下疝提供了空间。多次妊娠、绝经等因素可能是空蝶鞍的危险因素10o(4)肥胖：肥胖与PES发病呈正相关14,特别是女曲巴胖患者。02临床表现PESS的临床表现异质性大，主要以神经系统症状、视功能障碍及内分泌代谢异常为主要临床表现。2.1神经系统症状头痛是最常见的临床症状发生率高达84%88%4,男女比约为1：3,可能与
5、鞍内血管-脑膜结构受到牵拉有关15oPESS患者头痛缺乏特异性，其特点与鞍区其他病变类似，主要为慢性、非对称性，疼痛强度中等，多位于额顶部4-5同时约40%的患者可存在其他神经精神症状，如头晕、晕厥、抽搐及抑郁等412.2视功能障碍视功能障碍发生率为8.75%-37%10,16,包括视物模糊（29%1视野缺损（13%）和一过性黑朦。其中视野缺损通常无特异性，可表现为弓形暗点、鼻侧缺损、生理盲点扩大、中心暗点、獭侧偏盲等4-5,17-1812.3CSF鼻漏部分PESS患者并发CSF鼻漏，发生率约为7%24%4,表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，且在低头、压迫颈静脉时流量有增加5L2.4内分
6、泌及代谢功能异常PESS患者可由于CSF冲击或压迫垂体，导致垂体萎缩，继而出现垂体内分泌及代谢功能异常。2.4.1高催乳素血症高催乳素血症是由CSF挤压垂体柄和垂体柄拉长导致垂体柄效应，发生率约为4%37.5%14,190女性患者可出现月经紊乱（包括月经量增多或减少、周期延长或缩短、闭经、无排卵、黄体期缩短等）溢乳、多毛以及不孕。男性患者可出现性功能障碍、乳房发育，以及不育142.42腺垂体功能减退症状约19%68%的PESS患者存在不同程度的腺垂体功能减退，其发生率与腺垂体的体积呈负相关19-20o单激素缺乏最常见，最高发生率可达72%,部分患者也可表现为多激素轴缺乏14各个激素轴中生长激素
7、轴功能低下最常见,总体发生率在14.7%29.6%,其次是性腺轴(11.4%29.6%),甲状腺轴(10.2%22.2%)和肾上腺皮质轴(8.6%14.7%XPESS患者可出现生长激素缺乏引起的儿童生长停滞或成人肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、脂肪量增加、血脂异常、骨密度降低和胰岛素抵抗等。可出现中枢性性腺功能减退症状；可出现甲状腺功能减退引起的畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、体重增加和便秘等；也可出现肾上腺皮质功能减退引起的乏力、淡漠、食欲减退、恶心、呕吐、直立性低血压或低血压等10L2.4.3中枢性尿崩症(Centraldiabetesin
8、sipidus,CDI)相对少见，发生率约为2.3%14%16,21,主要临床表现是多尿。多尿定义为出生时多于150mLkg-1d-1,2岁前多于Ioo110mLkg-1d-1(4mLkg-1h-1),儿童和成人多于4050mLkg-1d-1,常伴烦渴与多饮，每日饮水超过3L2212.4.4超重或肥胖超重和肥胖在PESS患者中非常常见,分别占73%和14%,尤其常见于女性患者(肥胖发生率约50%),具体机制尚不明确03诊断3.1影像学检查推荐首选核磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)检查，对于有MRI检查禁忌的患者可行头颅计算机断层扫JS(computerto
9、mography,CT)检查。PES的MRI典型表现为:(1)蝶鞍呈球形对称性扩大,鞍内呈长T1WI、长T2WI的CSF样信号填充X2)垂体不同程度受压变扁，矢状位呈新月形或线样覆于鞍底，冠状位呈典型的锚征，垂体信号正常；(3)垂体柄细长，冠状位居中，矢状位可见受压后移；(4)T1WI增强序列见蝶鞍内正常强化的垂体及垂体柄，未见其他强化信号；(5)部分患者可见视交叉及三脑室向下移位疝入蝶鞍内。MRl检查还应关注是否存在视神经周围蛛网膜下隙增宽、后巩膜变平、视盘突出等颅内压增高的一系列间接征象23CT典型图像可见鞍窝增大,垂体萎缩变形，鞍内低密度CSF影填充，未见强化。严重者可见垂体严重受压，被
10、推移至后下方成薄片状，垂体柄达鞍底，形成特征性的漏斗状。Flair和DWl等特殊MRI序列有助于鉴别鞍内蛛网膜囊肿、Rathke囊肿、表皮样囊肿等病变。3DSPACE序列24以及鞘内注射仇后核磁脑池成像(magneticresonanceCisternogQphyMRC)25是诊断CSF漏的有效手段。空蝶鞍根据影像学检查可分为完全性空蝶鞍及部分性空蝶鞍，完全性空蝶鞍指CSF充填蝶鞍超过50%,且垂体厚度2mm;部分性空蝶鞍指CSF充填蝶鞍不足50%,垂体厚度n3mm且47mm50垂体大小与垂体功能密切相关，完全空蝶鞍患者比部分空蝶鞍患者发生垂体功能减退风险显著增高26LMRl检查垂体高度小于2
11、.35mm及垂体矢状面面积小于23.5mm2的PES患者垂体储备功能减退风险明显增加27o因此,MRI检查对于评估PES患者垂体功能减退具有重要的提示作用。3.2实验室检查一旦影像学发现空蝶鞍均建议对这些患者尽早进行全面仔细的激素评估和功能试验，并进一步结合临床症状判断。3.2.1中枢性肾上腺皮质功能减退推荐晨8:009:00血皮质醇测定,皮质醇82.9nmolL(即3gdL),可直接诊断；皮质醇414.6nmol/L(BP15g/dL)则肾上腺皮质功能减退的可能性不大，皮质醇水平82.9414.6nmol/L(即315pg/dL)时，可进一步行胰岛素低血糖兴奋试验(或小剂量促肾上腺皮质激素兴
12、奋试验)，若皮质醇峰值500nmolL(BP18.1gdL)可诊断。3.2.2中枢性甲状腺功能减退游离甲状腺素(freethyroxine,FT4)低于正常参考范围的低限，且促甲状腺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)水平低、正常或轻度升高，或者随访过程中检测FT4水平下降幅度20%,均可诊断。3.2.3中枢性性腺功能减退男性患者推荐避开急性或亚急性疾病状态，于上午7:0011:00测定空腹状态下睾酮(testosterone)、卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、黄体生成素(IUteiniZinghormone,LH)、
13、催乳素(ProlaCtin,PRL),如两次T9.2nmol/L而LH、FSH在正常、降低或稍高水平，结合治疗后反应即可诊断28o对于月经稀发或闭经的女性患者，本共识推荐测定雌二醇(estradiol,E2)、FSH、LH,如出现E2水平低，而LH、FSH在正常或降低或稍高水平即可诊断。对于绝经后女性患者，LH、FSH水平不高即可诊断。3.2.4CDI当患者出现多尿，需同时测定血浆渗透压和尿渗透压，正常人在血浆渗透压大于295mOsmol/L时，尿渗透压应达到约600mOsmol/L(尿渗透压/血渗透压比值约A2),同时尿糖阴性29血浆渗透压可以测定,或计算血浆渗透压=2Na+血糖+血尿素氮(
14、mmol/L)。纠正肾上腺皮质功能不全和甲状腺功能减退后，血清钠143145mmol/L或血浆渗透压295300msmkg,需行禁水加压素试验鉴别原发性多饮、CDI和肾性尿崩症22L在禁水期间血浆渗透压295m0sm/kg且有不适当的低渗尿(尿渗透压/血浆渗透压比值2)可能为尿崩症(diabetesinsipidus,DI下一步,肌注2.0g去氨加压素(2岁，1OI-Ig)后，尿渗透压800msmkg提示CDI,尿渗透压300m0sm/kg提示严重肾性尿崩症，注意在部分性CDI、轻度肾性尿崩症和原发性多饮之间有重叠。3.2.5生长激素缺乏(growthhormonedeficiency,GHD
15、)如患者已存在明确的GHD症状且合并前述四轴中的三种或三种以上的垂体激素缺乏,且胰岛素样生长因子1(insulingrowthfactor1,IGF-1)水平小于同年龄同性别正常参考值的20SDS,可直接诊断。对于12种垂体激素缺乏,IGF-1水平在0SDS以下，怀疑GHD的患者，除测定随机生长激素(growthhormone,GHXIGF-1外，需依靠GH激发试验诊断,包括胰岛素耐受试验(金标准胰高血糖素激发试验、马西瑞林试验303.3眼视光学检查对于无临床症状的PES患者，建议每23年进行一次眼科评估；而针对有临床症状的空蝶鞍患者，每年至少进行2次眼科评估。眼科初次评估主要包括视力、瞳孔对光反射、眼压、视野检查、散瞳后眼底筛查等。3.3.1视野检查视野检查属于心理物理学检查。因此受试者的精神状态、视疲劳、注意力、瞳孔直径、屈光间质透明度、眼睑和鼻部疾病等均可能影响结果的可信度。当结果可信度低时，建议重复测量，减少假阳性率和假阴性率的发生311对于PES患者，周边视野损伤的检测更有助于诊断早期的视交叉疾病3203.3.2散瞳检查眼底主要目的是评估患者是否有视盘水肿、视神经萎缩等其中光学相干断层扫描仪(opticalcoherencetomography,OCT)可以定性和定量评估视盘水肿情况，建议用于视盘水肿的诊断和长期随访观察。无症状
