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1、2023超脉冲光纤铢激光在尿路结石治疗中的规范应用摘要超脉冲光纤锌激光（SPTFL）的出现使泌尿系结石的微创治疗有了新的选择。相对于钦激光，SPTFL的碎石效率更高、参数设置更全面，且设备更小型化，具备多功能性。规范地使用SPTFL,熟悉SPTFL碎石常见并发症及预防、处理措施，个性化设置碎石参数并根据不同术式使用相应的方法和技巧，不但能减少设备的损坏，更有助于提高碎石的效果和安全性。超脉冲光纤铢激光（Super-PulsedThuliumfiberlaser,SPTFL）与固体桂激光（Tm:YAG）的波长不同，分别为194Onm和2013nmo1940nm波长激光与2013nm波长激光相比，
2、水吸收系数高1倍，光纤激光器的稳定性好，光束质量好，光纤传输效率高。脉冲锌激光将连续波激光做成脉冲波并加入脉冲串技术，使其峰值功率远高于平均功率，其能量密度足以突破碎石阈值的峰值功率，且在实现碎石的同时尽可能地减少结石移位，这是固体锌激光连续模式无法实现的。虽然秋激光在既往20年中一直是激光碎石的金标准2。然而，最近关于SPTFL碎石机的报道显示出令人印象深刻的性能和碎石效果,与秋激光（Ho:YAGXLSPTFL的脉冲频率高达2200Hz,具有更宽的脉冲能量（0.0056J极短至极长的脉冲持续时间（200s至32ms）,以及更细的光纤（150m纤芯光纤锌激光在水中的能量吸收是秋激光的4倍，多项
3、体外研究结果表明与钦激光相比5PTFL的结石消融速度提高4倍提高了碎石效率1。因此，了解SPTFL的技术特点，熟悉不同情况下SPTFL碎石的参数，并根据不同术式使用相应的方法和技巧，从而规范合理使用SPTFL,将进一步提高SPTFL碎石的效果和安全性。一、SPTFL应用注意事项(一)TFL光纤1光纤特点：SPTFL光纤是由很细的石英光纤组成。光纤尺寸微小是这种激光器的一个重要优点，操作通道置入光纤后，对输尿管软镜的转向影响小，从而有更好的偏转范围和可达性。而且，光纤直径微小能够减少对操作通道空间的影响，保证灌注流量，方便其他内镜器械同时进入3。较小的光纤(150m)在光纤回烧、反推力、安全性和
4、结石消融效率方面并不逊色于200m光纤。此外，它有可能减小结石碎片的直径，有助于输尿管软镜碎石术的粉末化操作4。2光纤维护注意事项连接设备各组件前,应逐个检查部件和电气连接线，检查是否有灰尘、碎屑或损坏，确定连接线无磨损或开裂。如任何部件有破损，应联系相关售后工程师。复用光纤时，每次使用后可剪除光纤头端约相当于软镜可弯曲部分的长度，避免前次使用时光纤损耗的影响，修剪光纤建议使用专用陶瓷剪刀。在使用完锌激光光纤后需要将尾端保护帽及时盖上，再送环氧乙烷灭菌或等离子灭菌消毒。（二）内镜的保护1.SPTFL在激发时，如光纤尖端与软镜头端距离太近，会损伤软镜，表现为软镜操作时突然模糊；距离太远，会减弱光
5、纤的操作性。光纤尖端在内窥镜视野中伸出的距离约占视野的1/4时，铢激光激发产生的能量对软镜头端不会有影响，因此该距离被称为软镜下的安全距离，保持安全距离对术中保护软镜镜头非常重要。与钦激光相比,SPTFL光纤的消融速度更慢,但在处理质硬结石时，由于碎石时间长，仍然可能在碎石过程中出现光纤尖端灼烧缩短，要及时调整光纤伸出的距离，避免损伤输尿管软镜镜头。2建议在体外将光纤置入输尿管软镜操作通道，或将输尿管软镜头端位于输尿管软镜导引鞘时置入光纤，即软镜处于相对伸直状态时置入，这样可以避免光纤尖端损伤软镜操作通道或在软镜内折断。3碎石时光纤会出现尖端灼烧缩短，尤其在处理质硬结石时更容易发生。光纤过度弯
6、曲时会出现能量损耗，所以应避免软镜长时间在极度弯曲状态下碎石。对于下盏结石，要尽可能将结石移位至上盏或中盏再碎石。绿色指示光对实时了解激光能量传导是否正常有帮助，如发现指示光有侧漏,需要及时修剪光纤，避免激光发射侧漏损伤软镜；如发现激光指示光消失提示光纤故障，应更换光纤。二、SPTFL碎石参数及设置SPTFL提供了范围广、调节灵活的激光参数，脉冲频率高达2200Hz,脉冲能量为0.0056J,脉冲持续时间为200s至32ms,总功率高达55W5-6o经尿道输尿管软镜碎石术常用的碎石模式包括：粉末化、碎块化和爆米花碎石。尽管已有文献报道了碎石模式下的参数设置和效果，但理想的SPTEL碎石参数仍未
7、确定，仍需要更多高质量的临床研究来评估不同参数设置下SPTEL的碎石效率和安全性。(一)粉末化碎石将结石粉碎为毫米级的碎石,一般采用低能、高频模式。SPTFL产生的0.5mm以下的小粉尘颗粒多于钦激光。而且SPTFL可以产生0.1mm的超小碎石,其大小更接近真实粉尘,推荐的碎石参数为0.10.2J/15W7o优点：结石位移小，产生碎石小，有利于自然排石，能够减少套石网篮的使用，适合硬度不高的结石和碎石的初始阶段。缺点：不适合硬度高的结石，碎石时间会相对增加。同时，高频激光系统在粉末化时产生的结石粉尘较多，易干扰视野。(二)碎块化碎石将结石粉碎为42mm的碎块。软镜碎石参数设置：0.51.5J/
8、30W;经皮肾镜碎石参数设置1.01.5J/1530Hz;膀胱结石碎石参数设置25J/3050W8o具体的碎石参数根据碎石光纤承载能力选择9。优点：术中使用套石网篮取出的碎石量多，利于结石成分分析，适合硬度高的结石。缺点：碎石时结石位移相对大，需使用网篮取石，取石次数多，可能会影响手术视野，增加手术时间，套石网篮的使用也增加了一次性耗材成本。(三)爆米花碎石爆米花碎石是特殊的粉末化模式，多在将结石碎块化后进一步粉碎时应用。结石碎块略大，逐一进一步精准碎石存在难度，而碎块处在一个较小肾盏空间内，以非接触的方式连续激发激光，由高频激光f口灌注水流将结石碎块有效扬起，产生小结石碎块的旋涡。事实上爆米
9、花碎石应用的不是爆破效果，而是结石碎块被光纤能量和灌注水流激发后撞击到光纤上被进一步击碎，以达到粉末化碎石效果。该方法需要在较小的肾盏空间内、近距离和持续时间超过2min时才能达到较好的碎石效果。连续激发激光时要注意肾的活动度，全麻手术时需要麻醉科医生暂停通气或者降低潮气量以减少肾的活动度，从而有利于碎石，避免激光损伤正常组织UO-11。三、SPTFL在尿路结石内镜手术中的应用和技巧(一)经尿道输尿管软镜碎石术SPTFL可以使用150m光纤，能量密度更高，结石消融效率更高，结石粉末化更好，并且有利于软镜处理下盏结石4。研究结果显示，SPTFL行经尿道输尿管软镜碎石术与经皮肾镜取石术治疗20mm
10、的肾结石，均可以达到较高的碎石效率口2光纤锌激光器在减少结石移位方面表现很好。推荐的碎石参数：粉末化碎石0.1-0.2J/15W;碎块化碎石0.51.5J/30We由于锌激光可以使用更细的光纤，因此在处理下盏结石时理论上有更大的输尿管软镜弯曲度。一项随机对照研究结果显示，输尿管软镜联合SPTFL的结石清除率与经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)相似，可以缩短住院时间。在处理下盏10mm的结石时，输尿管软镜联合SPTFL是PCNL安全有效的替代手术方案口3软镜术中，SPTFL有止血效果。对于肾盏憩室合并结石，在盏颈狭窄需要切开的情况下，SPTFL更优
11、于秋激光，SPTFL切开确切，出血少，止血确切，推荐采用连续波模式，功率为30W0(二)经皮肾镜取石术根据使用的内镜不同，选择合适直径的激光光纤，可采用水泵灌注或自然灌注。可根据不同的结石设置不同频率的SPTFL微创经皮肾镜取石术(mini-percutaneousnephrolithotomy,mPCNL)0可使用低频方案(319Hz/0.56.0J)或高期案(2049Hz/0.22.0J)140与高频方案相比，低频方案的结石消融速度更高。在高频方案中，反推力极小甚至没有反推力，能见度最佳14。总之，SPTFL是mPCNL安全可靠的碎石方式15。(三)经尿道输尿管硬镜碎石术SPTFL在较小的
12、输尿管中激发时会产生气泡，可能影响手术视野。可以调低单次发射的功率或许可以减少碎石过程中气泡的产生。由于SPTFL同样具有热效应，对于有明显息肉包裹的嵌顿性结石，尽量从结石中央碎石,减少原位碎石，将结石击碎后推送到扩张的输尿管处进一步碎石，可减少术中输尿管损伤和术后输尿管狭窄的发生率。SPTFL在硬镜碎石术中的推荐参数：(0.5J30Hz)(1.0J15HzX(四)经尿道膀胱结石碎石术经尿道膀胱结石碎石可采用高能低频的碎块化模式，将结石碎成可以从膀胱镜中取出的直径，或使用粉末化碎石后自然排石。注意碎石过程中保持膀胱低压，避免损伤膀胱黏膜和输尿管开口。SPTFL在膀胱结石碎石中的推荐参数：25J
13、3050W0四、SPTFL碎石常见并发症和预防、处理措施(一)L输尿管结石使用桂激光碎块俗口粉末化碎石期间，在正常灌注下，连续激发5s,温度可升高,但均未达到热损伤阈值14。在相同的输出功率下，SPTFL与被激光有相似的温度变化15相同功率下，不同能量和频率的设定具有相同的热效应15。因此，适用于钦激光器的策略也适用于SPTFLz使用冷灌注液和间歇性激发激光来减轻热效应,避免对周围组织造成不必要的损害16-17。（二）结石碳化和火花产生结石碳化是指SPTFL在作用于结石时，使其表面温度升高，导致结石中的有机物质分解，形成黑色的碳层。火花产生是指SPTFL在碎石过程中，由于结石和液体的高温气化，
14、产生的气泡爆破形成的可见光，多见于CT值较高的质硬结石。预防方法有待进一步研究，如火花产生明显，可将光纤尖端与结石的距离调远1mm或调彳氐单次发射的功率,可能有所改善。更有效的减少火花的激光参数设置和使用方法有待进一步研究。（三）使用者的眼睛安全激光辐射的主要问题之一是眼睛安全。发射波长超过1400nm的激光,即使被眼睛的角膜和晶状体吸收也无法到达更敏感的视网膜，因此这个波长范围内的激光被证实是安全的18。SPTFL的波长为1940nm,对术者的眼睛是安全的。但SPTFL粉碎CT值高的质硬结石时会产生火花，影响术者的视觉感受，推荐使用激光防护镜19。五、总结SPTFL的出现使泌尿系结石的微创治疗出现了新的选择,同时也带来了新的并发症和风险19SPTFL相对于秋激光器具有明显优势，碎石效率提高，参数设置更全面，显著减少了结石移位，同时SPTFL设备更小型化，具备多功能性，有可能成为激光碎石领域真正的规则改变者。因此，临床医生应了解SPTFL技术特点和不同情况下SPTFL碎石的参数，并根据不同术式使用相应的方法和技巧，应熟悉SPTFL碎石的常见并发症，以及预防、处理措施，从而规范合理地使用SPTFL,以进一步提高碎石效果。相比钦激光，SPTFL由于临床应用时间尚短，需要进一步的研究来扩大对SPTFL优点和局限性的理解。
