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1、2024围手术期儿童疼痛的管理（第二部分）围手术期儿童疼痛主要指手术创伤引起的急性疼痛,其特性与成人比较个体差异很大,受年龄、性别、病史、情绪、智能等多种因素的影响.本文将继续介绍围手术期儿童疼痛的管理。五、围手术期急性疼痛的给药方法儿童围手术期急性疼痛的治疗应该从术中开始，因为在疼痛发生之前即开始降低中枢神经的敏感性,就能够消除或减轻急性疼痛引起的行为改变,术后镇痛效果必然加强。围手术期疼痛治疗本来就包括术中和术后，因为术中麻醉监测和管理严密（特别是循环与呼吸的管理），如有问题处理比较及时，所以应该加强术后的疼痛治疗管理。1、表面麻醉的应用：EMLA局麻贴膜和芬太尼经皮敷贴剂（transde
2、rmaltherapeuticsystem,TTS）oEMLA严格地说不是用于围手术期镇痛治疗，只是一种有局部表面麻醉作用的贴膜，每一片EMLAIg含利多卡因25mg和丙胺卡因25mg,用于贴在手术中拟进行静脉穿刺的局部以避免儿童静脉穿刺的痛苦，一般提前45min贴敷，大约可达到80%无痛，20%轻痛。TTS原用于敷贴以减轻癌痛，TTS每一贴剂25g/h相当于口服吗啡90mgd,维持量因人而异（72h更换一次），一般局部皮肤清洁后贴敷于上臂或躯干（胸部）。2、全身给药：轻度疼痛可口服或直肠内给予非苗体抗炎药。对有静脉通路的患者也可单次静脉注射镇痛药物，尽可能不用肌内注射的方法。由于单次静脉注射
3、维持时间短,血药浓度不平衡推荐持续静脉输注或采用PCA技术。持续静脉输注能提供恒定的镇痛效果，且较少出现不良反应，优于肌内注射和单次静脉注射。在儿童大手术后，持续输注吗啡7.5gkg即可产生充分的镇痛。但由于不同年龄组儿童对吗啡的消除半衰期不同，长时间输注仍可能造成蓄积，可引起呼吸抑制等不良反应，需要严密的观察及监护。具体的应用推荐剂量见表4-17。表4-17持续静脉输注阿片类药的推荐剂量药物负荷剂量/(ug/kg)持续输注剂量/g(kgd)最大量/(gd)芬太尼0.51.010500舒芬太尼0.050.111575近年来，PCA技术广泛应用于成年人的术后镇痛。成人PCA的安全特征是，当血浆浓
4、度上升时，患者入睡，就会自动停止按压按钮，从而预防了用药过量。对于年龄较大的儿童采用PCA镇痛也是安全可行的，儿童PCA应用的年龄下限各医院不同，但一般在6-8岁。在一些医疗机构，对那些不能自己按压的儿童多由护士或经过培训的父母控制PCA按钮。推荐用法见表4-18。表4-18PClA阿片类药推荐用法药物持续剂ug(kgh)按压剂yg(kgh)锁定时间Anin大/g(kgh叫啡15-202010I(MI5O芬太尼0.150.25201-23、外周神经阻滞：外周神经阻滞应用广泛，操作简单，在术后相当的时间内减轻疼痛，还可以避免硬膜外阻滞的一些副作用，如：尿潴留、低血压、神经损伤等。可单独或与全身用
5、药联合用于儿童术后镇痛。其代表性的技术如包皮环切行阴茎背神经阻滞，是一种用于阴茎手术术后镇痛的常规技术。髓腹股沟和熊腹下神经阻滞因为其安全、有效通常被应用于腹股沟区域手术,例如疝气手术。在疝气手术术后镇痛方面，熊腹股沟神经阻滞毫无疑问优于低管阻滞；儿童开胸术后，采用肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞以及竖脊肌阻滞等单侧或双侧肋下的腹横肌平面阻滞应用于腹腔镜手术及开腹手术均能产生良好的镇痛作用其效果均优于单纯全身用药。此外，唇裂手术后采用眶下神经阻滞，也是简便而有效的镇痛方法。4、切口注射：使用于一些小手术的术后镇痛，通常于手术结束时由外科医生实施。5、局部阻滞：与成人相比，局部阻滞很少用于儿童。在20
6、世纪80-90年代，一小部分专家开始热衷于应用儿童局部阻滞，而无相关的副作用的报道。当前，许多麻醉医生已经广泛地应用局部阻滞。1.既管阻滞：儿童能裂孔体表标志明显，穿刺成功率高。硬脊膜外间隙组织疏松，便于药液扩散。婴幼儿既管阻滞时，上界平面很容易达到T4水平，因此常用于儿童腹部以下手术的术后镇痛。常用药物为布比卡因、罗哌卡因、吗啡等，或为局麻药与阿片类药合用。首次药液的容量由患者的体重和所需阻滞节段数决定，每一节段所需局麻药（ml）=0.056X体重（kg）。若置入硬膜外导管，可间断或持续追加局麻药。既丛阻滞成功率96%,但在7岁以上儿童，由于能裂孔缝隙变得狭小，造成穿刺困难，阻滞失败率达14
7、.5%,且该年龄组儿童，硬脊膜外脂肪组织为致密组织所代替，使得阻滞范围难以确定。2.硬膜外阻滞：儿童硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性尤其在6岁以下儿童，即使是高位胸段硬膜外阻滞也不例外，发生低血压的概率较低。这是儿童镇痛有别于成人的另一特点。硬膜外阻滞可用于包括新生儿在内的各年龄组的儿童，适用于大手术、胸壁或胸部手术术后镇痛。硬膜外穿刺需由技术熟练的麻醉医师实施，避免发生穿刺并发症。单次给药适用于较小手术或门诊手术术后镇痛。儿童硬膜外用吗啡最小剂量尚未确定。间歇给予吗啡的有效安全剂量为：37岁Img,710岁1.5mg,1013岁2mg0稀释至5ml,单次注射。临床上根据需要，每68h给予
8、30-50gkg,按此剂量给药避免发生呼吸抑制，尤其是避免延迟性呼吸抑制很重要。硬膜外阻滞单用局麻药时，布比卡因以0.7mg/(kgh)滴注是安全的，新生儿滴速不应超过0.20.25mg(kgh),不良反应的发生率很低。硬膜外持续给药时，必须严密观察患者，常规备有给氧装置，至少要具备简易人工呼吸囊和面罩。六、围手术期急性疼痛的阶梯管理方案在实施围手术期急性疼痛管理阶梯方案之前,首先我们第一步应该是评估某一类型手术目前的疼痛管理状况,所使用的药物以及所开的剂量是否得到执行可以作为有用的基线评估。建议在住院期间最好使用经过验证的与年龄相适应的疼痛评估工具进行标准化的疼痛评估。如果发现缺乏足够的疼痛
9、管理，就需要采取措施来改善疼痛管理并评估结果。将疼痛视为类似心率、血压等生命体征来管理是一种有效的方法，可以将疼痛评估纳入图表、护理程序和教育计划中。围手术期急性疼痛的阶梯管理方案包括三个水平：基础水平、中等水平及高级水平。其目标是达到并保持疼痛评分低于4分(在10分的范围内)。对于不同类型的手术，术中及术后的每个水平的管理方法不同。几种常见手术，包括腹股沟疝修补术、包皮环切术、幽门环肌切开术、阑尾切除术及四肢骨折的疼痛管理建议(表4-19表4-23)。表4-19腹股沟疝修补术（年龄1个月）的疼痛阶梯菅理方案术中术后KA AM NSntI*幻F用略版或*u NSAlD个术后期间.足U* MSA
10、IU或M乙微二+1!*给户负普收注射纳布咋或HIK曲4多作为鹤得急救表4-20包皮环切术的疼痛阶梯管理方案M 水平京中改本汽物、册或4乙ALXMlKr累川长败3师麻IIf角打同融UjVVt我注射分太足或叫-治行PMX用回的发性性*中编ClMvW汁射乔太把或/或HiIL介必的何物tiu1的话）泊疗FAal!）时 的*发件蟀需IFWiI第布或H施介用的药物如果41的话）治新用内的产KU震 性*AttQ脓用HM电焦或直气NSAlD lK户境荷IHMH乙微KVWKi Ifl向引片的阴2期滞或IHWIitvrif.itiHNs）tft*t6mMmQ脓注射芬太尼或，晦或其他介i的用物（如果G的牙）治0P0
11、: IMWI的配发性整痛IMt汴IHAa或K触介道的死物治疗PACl外科医生使川K敛U部麻就用遇行你期间的*发性件痛L1HW*W中缰 Q*注射时乙m从的或直用ZAlnW漱疗PACl 期朗的发仙馋篇高缄 外脓境F安乃近或WM NSAlI）涉我给r他荷剂0时乙RUIM的 弱用明恰的腹直机1阻海.双例物卜 TAP或低价阻滞整个术A:削间.足MU或自畅冷F、SD或对乙*缺网嗡静脉注射爆布唔或叫4或M他介造的用物（如果我的诉）治行PACl 期间的发件痛痛Q脉注射M布修或Iliit Hfi /多件力辆科Q教表4-22阑尾切除术（开腹或腹腔镜）的疼痛管理阶悌方案水翠术中术后修玄分次修注时芬大尼汽弱SAID或
12、月ZJIIM帽HKI ftlUKttMMfti8frinM 川麻弟中缀分次IMhE的芬太星或用片类用物A*注射、SAIU或安乃近KHK体&标Lt亍保IIt下，你腹IR沟胃同1滞lt或时ZjtHM汾Q味注射芬K尼或叫修或其能合i的西制如果*的话）冶疗PAal叫削的龙件洋布IMt注射或U*4#0JC他介道药物用于病用总Cb个代行明间,Q收注射足V的、一中或日乙帙EK勖静昧注射苏太尼或叫喊N他合造的商物如次布的5）治疗PAalIW阿的发性性崎整个*Gil间静脉注射足K的安乃近IMhE射或【I*4成Jl他令通荷构AtM分次A收注射芬大尼或阿片美指将或Ja芬整个术于斯IH.卸收注射是It的、MID或用乙
13、微电哄射成女太尼，汴乃五抬尸女乃近速h第v|nQ*注M芬太圮成H值合适的用*（里的货）论疗PA门切超，方*外周神片JHh三F/篇Il般沟.间的发件痛痛TAF.irW|*济或I*为多女N值会遇的用物勺屯客切除需上的PaA表4-23四胶骨折的感需管理航悌方案as*MJffmr*naM.ettifH4aACttvu)H4Ma*WltMfVMI*4faa*MH4K电或Xlk介idfW(n的5)*TP附；1*IVfjIllW#(!例.*X的*件*M.三I*I#.FM6*内INtiFif或“收事Q*冗施合通的凭，ftx*Mil*n*.BVhtM*v物霄.用*4*M119tMMttn*用Melt初果*冷ih*m.分度
