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1、对于糖尿病患者而言，低血糖反应是很常见的一个现象，轻者进食后就可缓解，重者需要口服或注射高浓度葡萄糖。糖尿病发生一次严重低血糖可能会导致整个前期血糖调控的失败，故对于医师而言，紧急识别处理、探究背后的原因尤为重要。1.低血糖的诊断思路与分级首先根据经典的WhippIerS三联征，即：（1）自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作。（2）发作时血糖低于3.9mmol/L（糖尿病患者）或2.8mmol/L（非糖尿病患者）。（3）口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。低血糖诊断明确。临床症状：交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感、震颤等症状和面色苍白、心动过速等体征
2、。中枢神经症状：虚弱、乏力、头晕、头痛、行为异常、神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等症状和低体温、癫痫发作等体征。注意：对于老年患者而言，低血糖的临床表现可能不典型或表现为行为异常，甚至只监测到血糖降低但并无不适（无症状性低血糖），尤其是在夜间发生低血糖者，如不被及时发现可能会危及性命，这也是对老年患者血糖标准放宽的原因之一。其次，明确低血糖分级：1级低血糖：血糖3.9mmol/L,且N3.0mmolLo此时患者出现自主神经症状，患者可以自我处理2级低血糖：血糖3.0mmol/L,出现自主神经症状和神经性低血糖症状，大部分患者可以自我处理3级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和(或)躯
3、体改变，但没有特定血糖界限，往往导致患者预后不佳2.常见诱因(1)胰岛素及胰岛素促泌剂过量导致低血糖。临床中用该类药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎调整。可以引起低血糖的药物如胰岛素、磺眠类、非磺眠类胰岛素促泌剂，二甲双服、-葡萄糖昔酶抑制剂、TZDs单独应用时一般不会导致低血糖，DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂的低血糖风险较小。(2)未按时进食、或进食过少等外源性葡萄糖摄入减少或延迟导致低血糖者，对糖尿病患者进行糖尿病教育时应嘱托患者按时按量进餐。(3)运动量增加等葡萄糖利用增加导致低血糖者，运动前应增加碳水化合物的量。(4)酒精摄入、尤其是空腹饮酒等内源性葡萄糖
4、生成下降导致低血糖者，应避免酗酒和空腹饮酒。(5)减重后、运动量增加后、血糖控制改善后、夜间等胰岛素敏感性增高导致低血糖者，应提前与患者沟通好，做好应对低血糖发生的措施，同时根据患者血糖逐渐减少药量。(6)肾功能不全等胰岛素清除能力降低导致低血糖，结合患者肾功情况选择用药或适量调整药物剂量。3.低血糖治疗(1)对于糖尿病患者，血糖3.9mmol/L需要立即补充葡萄糖或含糖食物。(2)怀疑低血糖者应立即测血糖，如不能及时测量，应按照低血糖处理。(3)对于意识清楚者可以口服1520g糖类食品，意识障碍者给予50%葡萄糖液2040mL静脉注射，或胰高血糖素0.51.0mg肌注。相当于15g葡萄糖的碳
5、水化合物：25个葡萄糖片，示不同商品标识测定；10块水果糖；两大块方糖；150200mL新鲜水果汁、可乐；一杯脱脂牛奶；一大勺的蜂蜜或玉米汁。(4)每15分钟监测血糖，如血糖仍然3.9mmol/L,再给予葡萄糖口服或注射；血糖在3.9mmol/L以上但距离下一次进餐时间大于1小时,给予含有淀粉或蛋白质的食物血糖仍然3.0mmol/L,继续给予50%葡萄糖60mL静脉注射。低血糖诊治流程4.严重低血糖或顽固性低血糖的处理大部分低血糖患者在补糖后血糖会回升，但也有患者在持续使用葡萄糖后血糖回升不明显。反复低血糖将导致高血糖状态而增加糖尿病并发症风险，且可能诱发急性心脑血管事件，增加医疗花费。若患者
6、存在持续性严重低血糖则会引起意识丧失，造成永久性神经损害，甚至死亡。根据中国2型糖尿病防治指南，对于伴有意识障碍者，首先给予50%葡萄糖液2040mL静脉注射,或胰高糖素0.5-1.0mg肌肉注射。15分钟后如血糖仍3.0mmol/L,继续给予50%葡萄糖注射液60mL静脉注射。低血糖未纠正者再次给予5%或10%葡萄糖注射液静脉滴注，或加用糖皮质激素。实际临床工作中，对于意识不清的严重低血糖患者，一般先静脉注射50%葡萄糖注射液40mL,续以5%或10%葡萄糖注射液静点，监测血糖同时关注患者意识状态，如血糖仍未纠正可应用糖皮质激素。注意，中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识指出，静脉给予葡萄糖应
7、谨慎，葡萄糖浓度大，对组织有很大毒性，曾有静脉注射50%葡萄糖注射液外渗导致手部截肢的案例。指南指出,标准初始计量是25g,在患者安全进食时，尽早进食。低血糖对中枢神经系统的损伤是不可逆的，尤其是长期低血糖或血糖浓度2.8mmolL时，但同时也应该注意，纠正低血糖过程中也会有神经元凋亡，目前尚无明确的低血糖纠正过程中血糖升高速度的界值，但逐渐纠正低血糖有助于减少葡萄糖再升高导致的B酿伤。有文献指出，降低体温可以降低代谢和能量消耗，从而减少大脑损伤，即低温神经保护策略。对医生来说，低血糖也是我们调控糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素，故低血糖风险最小化是糖尿病管理中需要关注的重要问题。参考文献：1中国2型糖尿病防治指南(2020年版)J.中华糖尿病杂志,2021,13(04):315-409.2中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识J.中华内分泌代谢杂志，2012(08):619-623.
