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1、医院感控持续改进手册（门辅科室简版）科室：蓟州区人民医院2024年医院感染管理手册使用说明一、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写。二、感染管理部工作人员将每月对科室医院感染管理的质量进行考核（依据各科考核标准），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施及效果评价。三、科内感控相关知识培训至少每季度一次，每月一次将质控小组自查情况及时进行记录,培训形式可多样化,注重对实习生和新入职人员的培训。四、如遇医院感染管理特殊情况需记录或各科特色需求，可自行增减项目及附页。五、本手册每年、每科室一册，由各科自行保管备查。目录科室感控小组名单2科室医院感
2、染管理小组工作职责2科主任职责3护士长职责3科室感染感控医师职责3科室感控护士职责42024年医院感染管理小组年度工作计划（可打印粘贴）51月科室感控会议或培训记录62月科室感控会议或培训记录73月科室感控会议或培训记录8第一季度院感办日常监管记录94月科室感控会议或培训记录105月科室感控会议或培训记录116月科室感控会议或培训记录12第二季度院感办日常监管记录137月科室感控会议或培训记录148月科室感控会议或培训记录159月科室感控会议或培训记录16第三季度院感办日常监管记录171.o月科室感控会议或培训记录1811月科室感控会议或培训记录1912月科室感控会议或培训记录20第四季度院感
3、办口常监管记录21第一季度手卫生调查情况表22第二季度手卫生调查情况表23第三季度手卫生调查情况表24第四季度手卫生调查情况表252024年考试成绩登记表262024年科室人员职业暴露登记表272024年环境卫生学采样报告粘贴:282024年科室感染管理年度工作总结（可打印粘贴）29科室感控小组名单职务姓名组长副组长感控医生感控护士科室医院感染管理小组工作职责(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据医院相关制度结合本科室特点，制定管理工作制度，对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进。(2)监测本科室医院感染病例，针对本科室的危险因素采取对应措施。发现疑似或确诊医院感染时及时上报，并完善诊
4、疗措施、查找感染原因、总结经验教训。发现有医院感染暴发或疑似暴发，及时报告，并配合感染暴发的调查，落实感染控制的消毒隔离措施。(3)落实医院抗菌药物管理制度，提高送检率，加强抗菌药物的合理应用。(4)制定本科室预防、控制医院感染知识培训计划，并组织培训。(包括病人及其陪护)。(5)规范科室医疗废物的分类、收集、交接登记，避免医疗废物的泄漏和流失。(6)做好对清洁员、配膳员、陪护人员、探视者的卫生学管理。科主任职责科主任:是科室医院感染管理责任人，负责组织协调科室内医院感染管理，督促落实医院感染各项规章制度，是科室医院感染暴发或疑似暴发时的报告人和控制措施落实的责任人。护士长职责护士长:负责贯彻
5、本院医院感染规章制度，根据医院相关制度结合本科室特点，制定管理工作制度。定期组织小组成员会议，针对本科医院感染管理中存在的问题提出整改措施并保证落实。制定本科室医院感染知识培训计划并督促小组成员落实。科室感染感控医师职责在科主任领导下，制定本科室医院感染管理措施，负责医院感染监控及资料收集、整理、上报工作。了解病人病情变化，发现医院感染或可疑病例，尽快完善相关检查及诊断，及时上报。监督检查医师执行无菌操作技术和病员隔离情况。发现医院感染暴发流行时，应报告科主任和医院感染管理部门，协助专职人员进行流行病学调查，并及时采取有效措施。检查、监督本科合理使用抗菌药物。发现多重耐药的患者向医院感染管理部
6、门及时汇报，并做好隔离工作。完成本科室医院感染知识的培训工作。科室感控护士职责检查、督促与感染控制相关护理制度的落实，如消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生等实施情况。护理患者过程中，对患者出现感染症状应立即通知主管医生。发现医院感染或可疑病例应报告院感办。对疑似医院感染暴发应立即报告，并采取有效控制措施，防止感染扩散，并参加本科室医院感染暴发的调查。完成本科室医院感染知识的培训工作。负责对本科室患者及陪护人员进行预防医院感染的健康教育宣传工作。定期对重点部位（治疗室、换药室、检查室、重症病房）的空气、物体表面、医务人员手进行监测，发现问题及时分析原因，提出改进措施，实施并进行效果评价。2024
7、年医院感染管理小组年度工作计划（可打印粘贴）时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录监管时间存在问题整改意见效果评价院感科签字科室签字1月2月3月时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录监管时间存在问题整改意见效果评价院感科签字科室签字4月5月6月时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记
8、录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录监管时间存在问题整改意见效果评价院感科签字科室签字7月8月9月时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录第四季度院感办日常监管记录监管时间存在问题整改意见效果评价院感科签字科室签字10月11月12月项目医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准项目医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准项目医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准项目医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准季度考核内容姓名成绩姓名成绩第一季度第二季度第三季度第四季度日期姓名暴露部位锐器名称处理措施是否上报备注：职业暴露请按照流程处理及上报。原因分析
