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1、一例精神分裂症伴迟发性运动障碍患者的个案护理迟发性运动障碍（tardivedyskinesia,TD）,是精神疾病患者长期服用抗精神病药物产生的一种异常不自主的运动综合征，按照不自主运动发生的部位可分为4种类型：口一舌一颊三联征（或颊一舌一咀嚼综合征）；肢体不自主、无目的抽动；肌张力低一麻痹型；全身躯干运动不协调”L国外研究显示，迟发性运动障碍患者的脑部结构及多巴胺神经末梢都有相应的改变-I大多症状不可逆，具有明显的致残性及潜在的不可逆性，严重影响患者的生活质量。不自主运动可使主动运动受限、进食受影响、出现噎食及摔伤的风险，甚至出现呼吸困难及构音障碍等。TD的关键在于预防、使用最低有效剂量或换
2、用锥体外系反应低的药物。早期发现、早期处理有可能逆转TD。我院于2015年3月收治了1例精神分裂症伴发TD的患者，通过治疗、护理取得了较满意的效果。现将护理措施总结如下：1.病案摘要1.1病史资料患者，张某，（病历号：125245）男性，58岁，高中文化，因“疑被议论、被害17年余，口部蠕动1周”首次入院。患者于1998年5月因离异渐起精神异常，表现紧张、恐惧，觉得外面的人都在议论自己，说自己的坏话；听到警车声，就觉得是法院要来抓他；称有人跟踪他、监视他，妻子下药要毒死他，单位上也有一些人要杀他。患者于当年5月25日首次来我院门诊就诊，诊断：精神分裂症,予舒必利”口服，上述症状渐减轻、消失。后
3、病情反复波动，多次到门诊就诊，先后服用“舒必利、多虑平、佳乐定、米氮平、舍曲林、阿立哌嗖等药物，能一直坚持服药。2015年3月16日患者无明显诱因出现口部不自主蠕动,同时伴左下肢抬举无力，2015年3月23日，门诊拟迟发性运动障碍”收治我科。日常饮食尚可，夜眠欠佳，两便正常。睡眠无规律，常白天打盹，晚上睡不着。既往史：无特殊。家族史：无特殊。过敏史：无特殊。精神检查：意识清晰，接触被动，情感平淡，思维贫乏，意志行为减退，自知力不全。入院后查急诊生化示:无异常。入院后医嘱予异丙嗪静滴，予奥氮平、舍曲林、阿普理仑抗精神病药物口服，予护肝宁、益心舒胶囊、维生素E保肝保心药物口服.3月30日患者口部蠕
4、动症状自觉减轻，左下肢无力较前好转,仍时有失眠现象，但较入院时有改善，白天感觉精力还可以，未见打盹现象。4月8日，患者口部蠕动消失，左下肢肌力5级偏弱，对自身疾病有一定认识，未诉失眠，予出院。2护理2.1护理评估2.1.1生理评估患者首测生命体征正常，T36.4CP80次/分R18次/分BP120/80mmHg,身高170cm,体重74kg。日常饮食尚可，夜眠欠佳，两便正常。睡眠无规律，常白天打盹，晚上睡不着。口部不自主蠕动,左下肢肌力3级。2.1.2心理功能评估接触被动，情感平淡，思维贫乏，意志行为减退，自知力不全。2.1.3社会功能评估患者兴趣缺乏，生活被动，不愿多出门。患者存在回避行为，
5、不愿与人交际，平日和母亲住在一起，日常生活由母亲和四个姐姐照料。2.1.4相关风险评估评估项目分数等级Barthel评分90分轻度依赖跌倒风险评估6分高度风险冲动风险评估2分低度风险自杀风险评估4分低度风险噎食风险评估4分低度风险异常不自主运动量表8分阳性患者入院后，通过Barthel评分评估了患者的自理程度，评分结果90分,属于轻度依赖。患者存在左下肢无力症状，通过跌倒风险评估量表（见附表D评估患者，跌倒风险评估6分，属高度风险。由于患者使用抗精神病药物时均诊断为精神分裂症，在治疗迟发性运动障碍的过程中，不能忽视对原疾病症状的评估及护理。在幻觉及妄想的支配下，患者很可能出现冲动、自伤、自杀等
6、风险。迟发性运动障碍的治疗方案中需减少或停用抗精神病药物，无疑增加了精神病性症状复发的概率：迟发性运动障碍是患者生活的又一重大应激，可能会导致严重的情绪障碍，甚至出现悲观厌世的想法。由于以上因素，对精神症状的评估仍很重要。该患者入院时冲动风险评估2分，属低度风险。自杀风险评估4分，属低度风险。文献报道，在全面停用抗精神病药物后，TD症状可能会加重恶化，也可能逐步缓解闾。采用异常不自主运动量表可进行评估，评分反映患者症状严重程度。评分22分，说明TD症状阳性，分数越高，症状越重。因此，在治疗过程中，应用异常不自主运动量表连续评估，严密观察TD症状的变化。2.2护理措施2.2.1TD的护理2.2.
7、1.1口部蠕动的护理由于患者口部异常运动，加之焦虑不安，常导致说话含糊不清，严重者可出现吞咽障碍，因此护理上要积极加强疏导和心理沟通，减轻患者心理负担。入院第一天：向患者介绍住院环境和责任护士，建立良好的护患关系，消除患者对陌生环境和自身病情的焦虑感。第二天：做好患者的饮食护理.进餐时将患者置于易观察的位置，以便及时观察患者的进食情况，防止患者因自控力差而去抢夺病友的食物而引起争吵；遇到家属为患者送菜时，及时减少主食的摄取量，避免进食过多。因患者有口部蠕动等不适症状，进食时嘱其放慢速度，防噎食。患者对给予的指导表示接受，并希望早日看好病，早日出院回家。第三天：颊肌、咽部内收肌运动训练。在患者配
8、合的情况下指导患者鼓腮、磕牙，做深呼吸、咳嗽训练，随后做吸吮动作，增强颊肌、咽部内收肌的自我控制能力，以放松颊肌及口轮匝肌运动。运动频次：3次/d,5min/次。第四天：训练舌部功能，指导患者进行舌部前伸、后缩、侧方摆动和舌背卷曲运动，增强舌部灵活性，每个动作做5次为1组，每日做2组。同时继续予颊肌、咽部内收肌运动训练。第五天：发音运动训练，先利用单字进行联系，然后到多音字、句、段,每天2次，每次5分钟。同时继续予颊肌、咽部内收肌及舌部运动训练。之后的住院期间，每日督促患者完成颊肌、咽部内收肌、舌部及发音运动训练。患者能按每日训练要求完成任务。2.2.1.2预防跌倒由于患者出现左下肢无力，患者
9、不能正常行走，走路呈歪斜式；住院期间又给予阿普唾仑治疗，加重了摔伤的风险。保持病区内地面干燥、平坦，防止患者跌倒摔伤。严密观察不自主运动的严重程度，每日按计划完成口部蠕动的训练，缓解紧张情绪，放松肌肉。告知患者不要做剧烈的运动，让患者穿着轻便舒适的软底防滑鞋。2.2.L3加强机体功能训练，保持自我照顾的能力患者虽有迟发性运动障碍的表现，但仍能自理日常生活，鼓励患者继续完成自我照顾的行为。入院后，针对患者的情况为患者制定功能训练计划：坐位运动操：L根据评估内容，确定每日活动量，告知患者，取得配合。2.热身运动：头部运动、上肢伸展运动、腰胸部伸展运动。3下肢运动，小腿抬高运动，大腿抬高运动，起坐运
10、动。上组动作8组为一个循环，动作结束后30分钟监测血压、脉搏。每天锻炼时间20-30分钟，每天一次。坐位运动锻炼7天后，继续评估患者的情况，鼓励患者过渡到站位运动，注重对上下肢运动的节奏性及规则性训练，同时进行双手摆臂及直线行走的协调性训练。所有的训练前、后，均辅以放松训练，放松时间10min。在训练过程中，密切观察患者的情况合理安排休息时间。患者由于左下肢无力,训练之初往往出现不能掌握平衡的情况，为保证患者安全，故先为患者设计的是“坐位运动操”。运动持续一周后，患者左下肢无力感减轻。在整个运动过程中，用语言鼓励患者，以便集中其注意力而减少不自主运动。当感觉患者轻微喘气或有出汗时及时停止训练，
11、安排患者休息。在整个训练中，患者未出现跌倒摔伤等不良事件。行为治疗是综合治疗精神分裂症的一种常用的重要方法，具体包括：督促患者做一些力所能及的活动，如铺床、叠被等；适当安排娱乐活动，如打牌、下棋等；适量运动。行为疗法对精神分裂症患者改变不良的生活方式，改善负性情绪有良好的作用，使其积极配合治疗叫本科室安排了一些工娱疗活动，如打牌、下棋，鼓励患者参加，督促患者叠被，给予正性激励，维持患者自我照顾的能力。2.2.2失眠的护理2.2.2.1药物干预在医生的指导下，进行规范、系统地药物治疗。根据患者的病情特点，及时调整药物种类和剂量，密切观察有无药物不良反应。2.2.2.2认知干预有部分失眠患者，完全
12、是由于对睡眠认知出现偏差而加重失眠，甚至导致失眠。对患者提供睡眠认知干预，帮患者正确认识睡眠现象，不盲目追求睡眠时间而忽视睡眠质量。2.2.2.3健康指导普遍的认识是：良好的睡眠习惯、正常的饮食结构、生活规律、适当的体育锻炼等，都是预防失眠的重要方法。而少数失眠患者对此认识不足，或不能自觉地培养这种良好的行为习惯。指导患者睡前避免过度兴奋、过度思考问题等；避免过度卧床，白天多进行体育活动。通过健康指导和心理行为干预，提高认识，纠正陋习，培养良好的生活方式，促进康复。2.2.2.4心理护理针对患者的具体情况，尽量多地与患者进行心理沟通和情感交流，给予积极的心理疏导和精神安慰，恢复患者的心理平衡和
13、情感稳定。发挥家属的亲情优势，在仔细倾听患者的诉求、了解其内心的痛苦,帮助解决其困难，解除患者的后顾之忧，稳定情绪，从而改善睡眠质量。心理护理贯穿患者住院整个过程中。2.2.3出院指导喻东山研究发现，迟发性运动障碍的易感因素分两部分，一部分是与疾病和药物有关，另一部分是与体质和嗜好有关。如果急性锥体外系反应严重，则TD危险性高；如果再加上家族中有自发性运动障碍者，服抗精神病药后出现高催乳素血症引发的性功能障碍、有烟酒嗜好、又是老年人，则TD危险性更高。出院宣教内容，分为两部分：1.对患者的宣教，告知坚持服药的重要性，强调遵医嘱按时服药，避免自行停药、减药。强调遵医嘱按时服药，并观察药物不良反应
14、，定期到医院监测血糖、血常规、生化、药物浓度、心电图等指标。2.对家属的宣教，告知家属功能锻炼的重要性，指导患者家属学会患者功能训练的方法,并在日常生活中督促其完成。宣教TD的相关知识，指导患者家属密切观察患者左下肢肌力的变化，定期到门诊复查，出现病情变化及不良反应时及时就诊。督促患者保持生活规律，避免不良刺激，保持情绪稳定。加强对患者家属的宣教,强调家属对患者的以上活动起到监督、协助及鼓励的作用。告知坚持服药的重要性，督促患者按时服药，避免自行停药、减药。3.效果评价评估项目入院出院分数/等级分数/等级Barthel评分90分/轻度依赖100分/完全独立跌倒风险评估6分/高度风险4分/中度风
15、险冲动风险评估2分/低度风险2分/低度风险自杀风险评估4分/低度风险4分/低度风险噎食风险评估4分/低度风险4分/低度风险异常不自主运动量表8分/阳性1分/阴性患者住院期间，根据量表要求对患者进行持续性评估，出院时患者Barthel评分达100分，经过护理患者自理能力由轻度依赖转为完全独立。跌倒风险评估由6分降至4分，风险等级由高危降至中危。冲动、自杀、噎食评分没有变化,仍属于低度风险。异常不自主运动量表评估：入院初8分，住院一周5分，出院时1分。由阳性症状比较重的8分降至阴性症状1分。3月30日患者口部蠕动症状自觉减轻，左下肢无力较前好转，仍时有失眠现象，但较入院时有改善，白天感觉精力还可以
16、，未见打盹现象。4月8日，患者口部蠕动消失，左下肢肌力5级偏弱，未诉失眠，对自身疾病有一定认识，予出院。4.小结和体会精神分裂症伴迟发性运动障碍这类患者在精神科临床并非少见。TD目前其发生机理还不十分清楚，有多巴胺增敏假说、Y-氨基丁酸(GABA)功能低下假说以及神经毒素假说等；在治疗上虽有一些探索，但效果不甚理想，也未发现比较明确有效的治疗方法。多数学者认为，目前主要处理措施是调整抗精神病药以及加强对患者的照顾与护理训练，尽量改善患者的运动功能。该患者TD的症状发现的比较早，再加上治疗、护理的及时性，患者取得了比较满意的治疗效果。患者出院时，左下肢肌力仍较正常减弱，为5级偏弱，功能锻炼仍至关重要。临床上大部分患者出现症状后由于治疗时间的延误和效果的不佳，症状一直存在,
