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性别:年龄:姓名:诊断:3分2分1分。分月日月日月0一、主观症状（9分）1、下腰痛（3分）无偶有疼痛频发静息痛或偶发严重疼痛频发或持续性严重疼痛2、腿痛或麻痛（3分）无偶有轻度腿痛频发轻度腿痛或偶有重度腿痛频发或持续性严重疼痛3、步行能力（3分）正常能步行500m以上，可有痛、麻、肌力减弱步行500m,因痛、麻、肌力减弱步行V100m,因痛、麻、肌力减弱二、体征（6分）4、直腿抬高（包括胭绳肌紧张）（2分）正常3070。305、感觉障碍（2分）无轻度明显6、运动障碍（2分）正常（5级）稍弱（4级）明显减弱（OT级）三、日常生活活动（ADL）能力（14分）7、卧位翻身（2分）无受限轻度受限重度受限8、站立（2分）无受限轻度受限重度受限9、步行（2分）无受限轻度受限重度受限10、洗漱（2分）无受限轻度受限重度受限11、身体前倾（2分）无受限轻度受限重度受限12*坐(Ih)(2分)无受限轻度受限重度受限13、举重、持物（2分）无受限轻度受限重度受限四、膀胱功能（-6分）14、膀胱功能（-6分）正常（0分）轻度失控（-3分）重度失控（一6分）总评分:治疗改善率：评估人：1、满分29分.10分，差：10-15分中度：16-24良好：25-29优:2、治疗改善率=I（治疗后评分一治疗前评分）（满分29一治疗前评分）xlOO%:/75%优：50-74%良；25-49%中：024%差。
