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1、痛（L5学时）【目的要求】1、了解腰痛的定义。2、熟悉腰痛的病因病机与转归。3、熟悉腰痛的诊断依据及与腰软、石淋的鉴别要点。4、掌握腰痛各个证型的辨证论治。【教学重点与难点】1、腰痛的辨证治疗；2、辨证注重辨致病原因。说明寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛等证的症状特点及其相互间的关系。【教学互动】1、为什么说肾虚是腰痛发病的关键所在”？【概述】一、定义是指腰部因感受外邪，或受外伤，或由肾虚而引起气血运行失调，脉络细急，腰府失养，所致的以腰部的一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。腰，上连背脊，下连尾尻，中为脊柱，其两侧平脐部位即腰部，为一身持以转动开合之枢纽。腰痛是病人的一种自觉症状，可能
2、出现在多种疾病的过程中，是临床常见证候之一，其疼痛可能出现在腰脊当中，也可能与背、腿、膝、腹、胁部疼痛交叉合并出现，称之为腰背痛、腰腿痛”等。二、沿革1、内经设专篇论述了腰痛的病位、症状及治法（素问刺腰痛论）。内经认为，腰痛的部位和放射范围，可分为：1）腰背痛，指腰痛引及背部；2）腰脊痛，指腰痛引及脊柱；3）腰椎痛，指腰痛引及臀部；4）腰尻痛，指腰痛引及脊骨之末端，即引起尾舐部隐痛；5）腰腿痛，指腰痛引及腿部；6）腰腹痛，指腰痛引及少腹；7）腰胁痛，腰痛引及肋部。并将腰痛的病因归纳为虚、寒、湿三因。如素问脉要精微篇：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”2、金匮要略五脏风寒积聚病篇提出“肾著的
3、病名，病属下焦，由寒湿之邪所致，表现为“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，治以甘姜苓术汤，对肾虚腰痛，创肾气丸治之。此两方一直为后世所重视。3、诸病源候论腰背痛诸候在病因上把风邪所致的腰痛提高到了一定的地位，并充实了“坠隋伤腰”、劳损于肾”等病因，分类上提出凡突然发作者，称卒腰痛；反复发作，经久不愈者，称久腰痛。4、丹溪心法腰痛把发病原因归纳为湿热、肾虚、瘀血、闪挫、痰积”五类，而其中肾虚最为重要。5、证治汇补腰痛主张对腰痛的治疗宜分清标本先后缓急“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气J三、现代医学联系背部十二肋骨以下至骼脊以上统
4、称腰部。西医学中的风湿性腰痛、腰肌劳损、脊柱病变之腰痛，均可参考施治西医学的腰痛包括内、外、骨、妇各科疾病，一般可分为四类：1、脊柱疾患：如类风湿性脊柱炎，肥大性脊柱炎，结核性或化脓性脊柱炎；2、脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，纤维组织炎等；3、脊神经根受到刺激致的腰背痛：如脊髓压迫症，急性脊髓炎等；4、内脏疾病：如肾脏病（肾盂肾炎、肾炎、肾结石、肾结核、肾下垂、肾积水、肾积脓）等；急慢性胰腺炎，穿透性溃疡，胆囊炎、胆石症，子宫后倾后屈，慢性附件炎，慢性前列腺炎等。【病因病机】痛证不外乎不通和不荣两种。明五肯堂证治准绳腰痛篇日：腰痛有风、有湿、有寒、有热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，
5、肾虚其本也。说明肾虚是发扁的关健,风寒湿热的外感，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛，至于劳力扭伤，则和瘀血有关，临床上亦不少见。提问互动：为什么说肾虚是虚痛发病的关曲所在”？病位：腰，与肾（足少阴），膀胱（足太阳）及督、带脉关系密切。病性：有虚实之分，但以虚多见，或见本虚标实，如张景岳言：“凡病腰痛者，多由真阴不足，其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之一、二耳J病机关健：肾虚，瘀血。风寒湿热的外感，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。如杂病源流犀烛腰痛病源流：“腰痛者，精气虚而邪客病也。肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀，闪挫其标也了提问互动：为什么说“肾虚是腰痛发病的关键所在”
6、？【诊断】1、一侧或两侧腰部疼痛，或痛势绵绵，时作时止，遇劳加剧，得逸则缓，或痛处固定，胀痛不适，或如锥刺，按之痛甚。2、具有腰部感受外邪，外伤、劳损等病史。3、实验室检查或腰部X线片，提示西医学风湿性腰痛、腰肌劳损、强宜性脊柱炎，腰椎骨质增生等诊断者，有助于本病的诊断。【鉴别诊断】1、与腰软鉴别：是指腰部软弱无力为主的病证。一般无腰部酸重感觉，多属肾虚，或因肝肾阴虚而内热较重。在病机上与腰痛有相似之处；腰软多见于婴幼儿，多伴见发育迟缓（头软、手足软、卤门迟闭，甚则鸡胸龟背），而腰痛多见于成年人。2、腰痛症状的鉴别：1）腰痛以两侧为主，按之舒，劳则为甚，多属腰肌或肾脏病变；2）腰一侧剧痛，活动
7、不利，发病急暴，或有闪挫跌伤史，多属急性扭伤；3）腰痛而伴有尿频尿急灼痛者，当与热淋进行鉴别；若腰一侧突发绞痛，坐立不安，伴有恶心呕吐，小便黄赤或血尿，应与石淋相鉴别；4）腰部正中疼痛，弯腰不利，多属脊椎病变；5）腰痛的发作，每因气候变化而加剧，多属风湿病。【辨证论治】（一）辨证要点：1、辨外感内伤：外感腰痛：久居冷湿、劳汗当风、感受湿热，或跌仆损伤，表现为起病较急，痛势较剧，拒按者（风、寒、湿、热、气滞、血瘀证候者）。内伤腰痛：年老体虚，烦劳过度，七情内伤，气血亏虚，表现为起病缓慢,腰痛绵绵，时作时止，表现为肾虚证候者。2、辨标本虚实；实证：病程短，因外感或外邪而起，起病较急；虚证:病程长，
8、因内伤而起，起病缓慢；虚实夹杂：如慢性腰痛、肾精不足，气血亏虚为本，邪气内阻，经络壅滞为标。3、辨疼痛性质：肾虚：痛势绵绵，酸楚如折，遇劳加剧，得逸则缓，揉按痛减；湿甚：痛而重着，卧时不能转身，行时重痛无力，阴雨天加重；寒甚：腰部冷痛、拘急，得温痛减，足寒逆冷；湿热：腰部热痛，弛痛烦扰，喜冷拒按，遇热痛甚；瘀血：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，按之痛甚；风甚：走串强痛；虚甚：痛势绵绵，痛而喜按；气滞：郁怒而痛发；闪挫：局部刺痛或肿痛，按之弥甚。（二）治疗原则：实证：祛邪活络，审因异治；或活血化瘀；或散寒除湿；或清泻湿热。虚证：补肾壮腰，调养气血。（三）分型论治1、寒湿腰痛（风寒夹湿，痹阻腰府
9、）症状：腰部冷痛，酸胀重着，晨起较甚，每遇阴雨天或感寒加剧，得温痛减,苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。治法：散寒除湿，温经通络方药：甘姜苓术汤（金匮要略甘卓、干姜、茯苓、白术）加桂枝加减：寒甚痛剧者，加附子、肉桂、白芷-温阳散寒湿甚阳微者，加独活、五加皮-除湿通络痛走不定（兼有风象）者，加防风、羌活一一疏风散邪久病不愈，累伤正气者，改独活寄生汤（备急千金要方独活、寄生、秦充、防风、细辛、当归、芍药、川萼、生地、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草）加附片、乳香、没药。本证配以温熨疗法效果较好。1）食盐炒热，纱布包裹温熨患处，冷则炒热再敷，每日4次；2）强腰散（张鉴铭主任）：川乌30g,肉桂30g,干姜30g
10、,白芷20g,南星20g,赤芍20g,樟脑30g,共研极细末，每次3050g,开水调如米糊状，趁热敷贴于痛处，隔日一换。一温散寒邪，行滞通络，活血镇痛。主治慢性腰腿痛（寒痹型、劳损型）。2、湿热腰痛（湿热壅着，筋脉驰缓）症状：腰部弛痛，痛有热感，热天、雨天加重，遇冷痛减，口渴不欲饮，小便黄赤，或午后身热，微汗出，舌红，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋通络方药：加味二妙散（丹溪心法黄柏、苍术、当归、牛膝、防已、革解、龟板）加土茯苓、木瓜。加减：热重烦痛，口渴尿赤者，加根子、生石膏、银花藤、滑石一一清热除烦湿偏重，纳呆者，加防已、革解、蚕砂、木通除湿通络兼有风象，见咽喉肿痛者，加柴胡、黄
11、苓、僵蚕-发散风邪3、瘀血腰痛（瘀血阻络，气血不畅）症状：腰痛如刺，如锥，痛处固定，日轻夜重，或持续不解，轻者，俯仰不利，重者转侧不能，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数，有闪挫、坠堕、跌打史。治法：活血化瘀，理气止痛方药：身痛逐瘀汤（医林改错秦充、川萼、桃仁、红花、甘卓、羌活、没药、香附、五灵脂、牛膝、地龙）加减：疼痛剧烈，瘀血痼结者，加虫、土鳖虫、山甲珠一一搜剔通络，活血化瘀;闪挫扭伤者，加乳香、青皮一一与方中没药、香附配用，增强活络止痛，行气通络之力；舒筋止痛散（秦伯未教授）：玄胡、肉桂、当归、牛膝、桃仁、乳香、没药,等分研末，黄酒炖温送服，每次6g一一消瘀止痛，主治强力举重，闪挫受伤致腰
12、痛者；薰洗法：桃仁、红花、乳香、没药、川萼、五倍子（砸碎）、黑豆各20g,赤芍、甘草各15g,白酒30g。制法：每剂加水300ml,煎至一半，加入白酒趁热薰洗患处，待药液温度稍减后，便可用毛巾浸药液擦洗患处，在药尚有余热时停止薰洗，用干毛巾擦干患处。一次薰洗30分钟，一剂药洗4次。主治：外伤和急性扭伤所致的腰痛。注意：有皮损及化脓者禁用。本型尚可配合膏药外贴，用红花油揉擦，配合推拿，理疗有较好疗效。近有喷剂止痛，如云南白药喷剂，骨伤灵喷剂等。4、肾虚腰痛（肾精亏虚，腰脊失养）症状：腰部酸软，绵绵不已，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻。1）偏阳虚：面色白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细：
13、2）偏阴虚：心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治法：偏阳虚者，温补肾阳；偏阴虚者，滋补肾阴。方药：偏阳虚者，右归丸加减（景岳全书熟地、山萸肉、淮山、枸杞、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶）偏阴虚者，左归丸加减（景岳全书熟地、山萸肉、淮山、枸杞、菟丝子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶）。虚劳腰痛，阴阳俱虚者，选杜仲丸（医学入门杜仲、补骨脂、枸杞、龟板、五味子、芍药、黄状、当归、知母、黄柏）。【其它治法】1、熨法：肉桂30g,吴茱萸90g,生姜120g,葱头30g,花椒60g,炒热以绢布包裹温熨患处，冷则再炒热。主治：肾虚腰痛。2、外擦法：参三七、三棱、当归各70g,红花、
14、樟脑各120g,生川乌、生草乌、五加皮、木瓜、牛膝各50g,六轴子20go制法：上药浸于70%的酒精600ml中备用，使用时蘸药汁涂擦患处，每日23次。主治：腰部软组织损伤所致腰痛。3、简验方：1）炮山甲、黑丑等分，研细末，一日二次，每次1.5g,黄酒送服，治外伤瘀血腰痛。2）胡桃肉三枚，桃仁七粒，共捣烂，酒糟调，敷掌心，右痛敷左，左痛敷右，治闪挫腰痛。3）胡桃仁，每晚嚼服三枚，每嚼数百下，先咽津液，次徐徐吞，连服弥佳,或服青蛾丸。治老人肾虚腰痛。【转归预后】初起预后较好，易治愈；病久易反复，每多缠绵难愈。若病延日久，可能合并痿病，则预后较差。【护理与预防】1、避免外感（风、寒、湿），一旦感受
15、外邪，及时饮姜糖水等驱风散寒；2、量力而行，不可过劳（尤其腰部），防止内伤；3、若腰痛为其他疾病的一个症状，则积极预防或治疗淋证、癖闭、水肿、关格等疾病。【小结】腰痛一病，外感内伤均可发生，病机为风寒湿热，气滞血瘀壅滞经络，或肾精亏虚，筋脉失养所致。因腰为肾府，故以肾虚为本，风湿寒热，气滞血瘀为标。虚者宜补肾壮腰，实者宜祛邪活络。临证宜分清标本缓急，分别选用散寒、除湿、清热、理气、化瘀、益精、补肾等法，若虚实夹杂，又当配合攻中兼补，权衡施治，辅以膏贴、针灸、按摩、理疗等法可收到较好的疗效。思考题1、腰痛的诊断要点是什么？分几种证型？各证型的辨证要点、治则及方药是什么？2、腰痛总的治疗原则是什么？
