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XXX省中小学生健康检查表编号：学校名称:班级：建表日期：年月日学生姓名：性别:民族:出生日期:年月日年龄:家庭住址：既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）:.其他（病名）:.既往疾病诊断日期：年月日检查项目体检日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日身高(Cln)体重（kg）医生签名机能血压(mmhg)医生签名内科常规心肺肝脾医生签名眼科视力右左沙眼结膜炎医生签名口腔胡齿牙周医生签名检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日外科头部颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名实验室检查结核菌素实验*谷丙转氨酶*胆红素*医生签名其它肺活量检查结论正常需复查项目病名主检医师签名注：既往重要病史，过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画J号，地方病应注上病名。其他栏亦填上病名，并应说明诊断时间。在检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填/”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征.形态机能、视力、制齿、实验室检查等项，记录具体数据。*入学新生必检项目：*寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目.各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
