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1、内分泌科危急值处理合格率持续性改进报告一、发现问题:危急值管理是等级医院评审的核心条款，反映医院对急危重患者的关注程度及对危急情况处理的连贯程度。根据东莞市人民医院医疗质量与安全核心制度汇编，科室接收危急值后能及时在病程记录、并对危急值进行处理(医嘱处理)，能跟踪复查相关危急值指标。危重抢救患者应在6小时内记录，余患者应在24小时内记录。自2014年9月检验危急值软件上线以来，我科室危急值处理合格率不稳定，目标应为100%,医疗核心制度落实不到位，存在安全隐患。二、成立小组(QCC):张秀薇、黄秋霞、谢小菲、崔含三、明确现状：总结内分泌科近1年危急值处理合格率数据汇总如下：表1近1年内分泌科危
2、急值处理合格率情况日期危急值总数检查例数合格不合格合格率11月3-9口1310.004.OO640%11月24-30日1110.0010.OO0100%1月242月5日1410.009.00190%3月21-28日99.005.00456%6月170口2510.0010.000100%7月20302010.Oo10.000100%8月2010.009.00190%图1近1年内分泌科危急值处理合格率情况危急值总数T一合格率120%四、分析原因：QCC小组召开多次会议，并组织全科医生，结合我科实际情况分析原因：1、从图1看出，危急值处理合格率与科室危急值总数基本呈正比关系，从图2、图3看出，危急值
3、处理不合格，主要与病程记录超时限、病程记录漏写有关，此两方面为主要原因占据原因约80%,提示随着危急情况人次数增加，工作量也随之增大，医生出现处理危急值制度时，病程记录不规范。2、有护士接收危急值提醒未进行危急值查收并报告医生。3、近I年来我科人员调动较大，有多位医生初来我科室报道，部分医生为休假后重返岗位，未参与20142015年危急值新制度培训，对危急值规范处理操作不了解。4、临床医生对危急值规范处理未引起重视，导致处理、记录、跟踪危急值积极性不高。5、临床科室管理人员对危急值规范处理重视程度不足，未在科内强调危急值规范处理的重要性，未实行指导及培训，并作出督促及监管。总结归纳有以下几点:
4、五、制定计划(P):1、内分泌科主任、质控主任加强科室管理，在科内强调该项指标、核心制度的重要意义，责任落实到人，与个人绩效计算挂钩。2、反复组织学习东莞市人民医院医疗质量与安全核心制度汇编中危急值报告管理制度，对新调动人员由教学秘书及带组组长负责进行入科教育，强调核心制度的掌握。3、带组组长审核出院病历时，应回顾检查结果有无危急值漏写病程记录，及时补写。质控主任及质控员不定期进行运行病历、出院病历危急值记录抽查，并记录于科室每月自查表中。六、组织实施(D)：1、2015年10月组织科室学习东莞市人民医院医疗质量与安全核心制度汇编中危急值报告管理制度。2、利用晨交班时间，向全科医生、护士强调该
5、项指标的重要意义，提醒护士配合危急值向医生报告，建立危急值登记本。3、在入科教育手册里加入危急值报告管理制度，并强调其记录时限。4、质控员每月10日前检查一次运行病历、出院病历危急值记录,覆盖每组病历。七、检查（C）；检查制度学习签名表，提问医生对危急值报告管理制度知晓率，尤其关注新调动医生知晓率，质控员检查一次运行病历、出院病历危急值记录。八、效果评价（八）：通过上述一系列措施的实施，使我院临床医生、护士对危急值查收的积极性、责任心均大大增强，危急值处理合格率不断上升，最终达标并维持。2015年11月110日我科危急值处理合格率达到100%o九、持续性改进改进1个月以来我科危急值处理合格率已达标。为了确保并维持达标，未来还需加强监管，提高医生责任心，实现全面达标。总院内分泌
