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1、慢性肾衰竭护理教学查房查房内容：慢性肾衰竭患者腹膜透析护理查房形式：三级查房查房地点:病区参加人员：护士长、责任护士小倪、护师小曹、护师小茅、护师小张、护士小章、护士小刘、护士小汪、护士小宋、护士小凤、护士小陈、护士小唐、护士小齐、护士小沈、实习护士小赵、实习护士小苏、实习护士小周、实习护士小巩护士长：今天我们结合12床病历就持续性不卧床腹膜透析（Continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）患者腹腔感染进行专题的护理查房。腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是现代肾替代治疗的基本方法之一，其独到之处在于它是一种体内透析系统，即血液净
2、化过程发生在体内。透析液进入腹腔后，借助腹膜这一半透膜（透析膜）清除体内的代谢废物、毒物和水分,由此产生的肾替代作用有别于其他治疗方法，被广泛应用于急、慢性肾衰竭的治疗及其衍生的其他血液净化治疗领域。CAPD启动了近代腹膜透析的飞速发展。20世纪90年代以来，全球CAPD应用的年增长率约为16%,世界各地长期PD与血液透析患者16年的存活率基本相似。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小倪：患者李女士，75岁。因“维持性腹膜透析4年半，腹痛5h”收治入院，入院诊断为“慢性肾衰竭（CKD-5）；腹腔感染？慢性肾盂肾炎”。有高血压病史10余年，既往无糖尿病史。查体：患者神志清楚，体温36.8C,
3、脉搏80min,呼吸20min,血压160/6OmmHg,体重49kg,身高160CmO皮肤无黄染，无皮疹，无出血点。浅表淋巴结未及肿大。眼险无水肿。腹部肌紧张、压痛及反跳痛明显，肝及脾肋下未及。实验室检查：嗜麦芽窄食单胞菌（+）；李凡他试验（+）,白细胞计数（WBC）:640105/L,中性分叶核细胞：36%：血清总蛋白：63gL,白蛋白：28g/L,血红蛋白：9gL:B超检查示：双肾萎缩，声像图符合CRF改变。入院后给予治疗为：头1哇括钠（卓伍）、可乐必妥静脉滴注抗感染治疗；头抱拉定、头抱他咤（凯复定）加入腹透液中抗炎；苯磺酸氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）降压治疗；琥珀酸亚铁片（速
4、力菲）、叶酸补铁纠正贫血；碳酸钙、骨化三醇（罗盖全）补钙降磷；记24h腹透超率量。现患者入院12d,24h腹透超率8001500mL入院时腹透引流液浑浊，入院9d后复查腹透引流液中无细菌生长。护士长：根据责任护士汇报的病史，谁来分析一下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些？护师小曹：我认为患者目前现存护理问题有感染；营养失调；疼痛;低蛋白血症。潜在护理问题有有发生电解质紊乱的危险；有加重贫血的危险。护士长：今天主要对患者现存的护理问题：腹透感染一一出现腹膜炎开展教学查房。围绕腹透感染腹膜炎的病因、机制、临床特点及护理措施等展开讨论。有谁回答一下有哪些依据支持患者存在腹膜感染？护士小汪:据患者入院
5、主诉剧烈腹痛，查体腹部肌紧张、压痛及反跳痛明显，化验报告：嗜麦芽窄食单胞菌（+）;李凡他试验（+）,WBC:640X107L,中性分叶核细胞36%；引流液浑浊等客观情况可支持患者目前存在这一护理问题。护士长：在切入正题前，我们先复习一下腹膜透析的基础知识：腹膜的微循环。护士小宋：腹膜微循环的正常结构与功能是维持PD效率的基础。腹膜脏层与壁层的血液循环途径不同，脏层的动脉血供来源于腹腔动脉及肠系膜上、下动脉，静脉回流进入肝门静脉。壁层腹膜的动脉血供来自骼动脉、腰动脉、肋间动脉、腹壁上动脉，静脉回流进入体静脉。血流经小动脉进入毛细血管网，由小静脉回流至静脉系统。对腹膜微循环的血流动力学研究显示，微
6、血管的压力与其管径大小、血管的收缩与扩张状态密切相关，正常情况下微血管呈轻度收缩状态。小动脉压力最大，是腹膜微循环的主要阻力血管。末端小动脉在透析中的作用较小，因为其表面积、通透性有限。在腹膜溶质转运中起主要作用的是毛细血管和毛细血管后小静脉.护士长：PD涉及十分复杂的生理和病理过程。输入腹腔的透析液通过腹膜与毛细血管内的血液、毛细淋巴管内的淋巴液进行水分及各种溶质的转运，从而达到清除尿毒症毒素，调节机体水、电解质、酸碱平衡，部分替代肾功能的治疗作用。腹膜的结构、功能复杂，具有多种转运通道，间皮细胞层具有较高的通透性，不同相对分子质量的溶质皆可自由通过，对溶质的转运基本上不具有屏障作用；间皮下
7、基质对大分子物质的转运具有阻碍作用，允许水分和小分子溶质通过,但溶质的通透性低于水的通透性；血管基膜和内皮细胞层上不同孔径的通道（微孔、小孔、大孔）具有不同的转运性。血管与淋巴管内的液体动力学因素在PD中亦起着重要作用。现在我们来讲一讲腹膜透析的原理。护师小张：腹膜是一个具有半渗透性能的生物膜，不仅具有扩散和渗透作用,而且有分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹膜腔，根据膜两侧的溶质渗透浓度的不同，可使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动（弥散作用），以达到浓度相等的过程称弥散。弥散是PD清除溶质（毒素）的主要机制。血中的毒素（如尿素氮、肌酊）通过腹膜进入腹透液中，
8、而透析液中的溶质（如碳酸氢根、糖）进入血中，直到腹膜两侧溶质浓度达到平衡为止。对流是PD中溶质转运的另一种重要方式，指血液与透析液中的水分子由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧移动的同时，能够透过腹膜的溶质随之向同一方向移动的过程。水与溶质向腹腔内移动的过程称超滤（Ultrafiltration,UF）0通过渗透作用，即腹膜两侧的水分从渗透压低的一侧向渗透压高的一侧移动的过程称作渗透作用；UF是指水分从血液向腹腔内移动的过程。在PD中，渗透与UF的概念基本一致，达到动态平衡后，体内代谢的废物和过多的电解质及水分进入透析液排出体外，这是消除体内水分达到治疗目的的主要机制。护士长：讲得很好，了解了腹膜
9、透析的原理，我们知道，增加透析液流量可以提高小分子溶质的转运清除；延长透析液在腹腔内的停留时间可以提高大分子溶质的清除率；增加透析液量使与腹膜的接触面积增大，可以提高大、小分子溶质的转运。谁能讲一下影响溶质转运的因素？护士小凤：影响溶质转运的因素有腹膜的有效面积：腹膜面积和微循环状态决定了腹膜的有效透析面积，从而影响到溶质的转运。PD时患者采取的体位影响腹膜与透析液的接触，卧位时透析液接触分布于整个腹腔，溶质清除率高于立位和坐位，后两种体位时透析液主要分布于脐下区域的腹腔。全身性疾病:尿毒症时浆膜的通透性高于正常，毛细血管的通透性增高，对尿酸、磷酸盐和蛋白质的转运增多高于非尿毒症患者。护士长：
10、腹膜透析是治疗慢性肾衰竭的有效方法之一，那影响透析效能的因素有哪些？护师小茅：影响透析效能的因素有透析物质的浓度梯度差：扩大腹膜两侧溶质的浓度梯度差，可增加该物质通过腹膜的速率。如高钾血症使用无钾透析时，可加快排钾。透析液容量和流速：增加单位时间透析液交换量和流速，可提高清除率。故每次透析液容量21.较IL为佳，24h尿素清除率为20ml/min。增加透析液流量可保持高的浓度梯度差，从而增加弥散量。腹透时透析液流速对小分子溶质的清除率影响较大。透析液在腹腔内停留时间：透析液与血浆之间各溶质交换速率不一，除渗透浓度差外还与溶质的分子量、所载电荷及蛋白质结合量等因素有关。对大分子溶质的清除取决于透
11、析膜的面积及时间。在腹膜面积恒定时，依靠延长透析时间才能增加清除率。对小分子物质，应适当缩短透析时间，增加透析次数，但过多增加交换次数亦增加体内蛋白质和氨基酸等要素的丢失。腹膜与透析液接触面积：腹膜粘连肠腔充气过多，呼吸困难，低血压、休克或全身使用缩血管药物等均影响腹膜透析有效面积，降低透析性能。透析液温度：以保持3738C为宜。温度过低，腹膜血管收缩，清除率降低。腹透液温度37较20C可提高清除率35%,温度过高可引起发热、腹痛和出汗等。透析液葡萄糖浓度：每升透析液中每增加1%葡萄糖，可提高55.5毫渗量，故加用葡萄糖可提高透析液渗透浓度而达到脱水超滤的作用。但腹透液糖浓度增加可刺激腹膜间皮
12、细胞分泌，抑制间皮细胞的生长和功能，减少细胞外基质蛋白的降解，使细胞外基质增多导致腹膜纤维化。故应尽量控制透析液糖浓度，以达到适当超滤量。护士长：那临床上常用的腹膜透析方式有哪些？护士小齐：常用的透析方式有间歇性腹膜透析Iintermettentperitonealdialysis,IPD）、持续性不保留性腹膜透析（CAPD）、持续性循环性腹膜透析（Continuouscyclicperitonealdialysis,CCPD）三种。（1）间歇性腹膜透析：适用于卧床不起，行动不便或者需要家庭护理者，每周透析24d,每天1520h,每小时交换一次。（2）持续性不保留性腹膜透析：应用最为广泛，适用
13、于所有的腹膜透析患者，是目前主要的透析方式。24h连续自行透析，一般每天4次，每次持续46h交换一次。(3)持续循环性腹膜透析：适用于有一定工作能力，白天需要工作的患者；CAPD不充分的患者；腹膜炎反复不愈，不能透析的患者，它是自动腹膜透析法，由机器完成。因连接次数少，腹膜炎的发生率低。该患者采用的透析方式是CAPD。护士长：请实习同学来讲一下腹膜透析的适应证。实习护士小周：腹膜透析的适应证:慢性肾衰竭透析指征与血液透析相同，但对某些不适宜做血液透析者，如有明显出血倾向、急性心脑梗死、糖尿病、心血管疾病以及老年人、儿童病例，施行腹膜透析为宜；抢救重症药物中毒无血液灌洗装置时；急性肾衰竭非高分解
14、代谢型最为适宜。护士长：请实习同学再讲一下腹膜透析的禁忌证。实习护士小苏：腹膜透析没有绝对的禁忌证，但在下列情况不宜进行：广泛腹膜粘连；腹腔内脏外伤；腹部大手术早期；结肠造瘦成粪痿；膈疝；腹壁广泛感染；腹腔内弥散性恶性肿瘤；严重肺部病变伴肺功能不全；妊娠。护士长：有哪个同学知道腹透管置入的位置吗？实习护士小赵：腹腔最低位一膀胱直肠窝，脐下23cm。护士长：回答得很好。下面请谁来讲一下腹膜透析有哪些并发症？护士小章：腹膜炎：与感染有关；透析管引流不畅：与透析管堵塞、位置不当有关；腹痛：除感染外，与透析液温度、灌入速度有关；高脂血症和肥胖：与饮食、透析液中葡萄糖吸收有关；腹壁疝：与透析时腹腔压力增
15、加有关。护士长：腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症，也是患者退出腹膜透析治疗最重要的因素。我们先来了解一下腹膜的功能和CAPD时腹膜的变化。谁来讲解一下？护士小刘：腹膜的主要功能是润滑、分泌、吸收、转运、再生和防御。腹膜在CAPD的过程中受到非生理性的持续的刺激发生反应性变化，有间皮增生，单位面积内的间皮细胞数目增多，细胞连续增加，细胞形态由扁圆形变为立方形。细胞数量、细胞连接和间皮通透性的差别造成了CAPD患者腹膜通透性的个体差异。护士长：是的，腹膜透析患者的腹腔血管和基膜出现明显的形态学变化，基膜增厚，呈糖尿病样分层，这主要是透析液刺激所致。当发生腹膜炎的期间及炎症之后的一段时间中，腹膜对葡
16、萄糖的通透性明显增高，临床上表现为腹透超滤作用明显降低甚至丧失。护士长：通过上述讨论，大家对什么是腹膜透析治疗有了一定的了解。现在我们切入正题，讨论腹膜透析过程中出现腹膜炎的病因有哪些？护士小陈：腹膜炎的发生除细菌感染外，还与腹膜的防御机制受干扰，患者免疫功能低下有关，目前公认的病因有以下几个方面。腹膜防御机制受干扰:透析液的多次交换改变了腹腔的生理环境，腹膜巨噬细胞的破坏清除增加，补体活性降低，丢失增加，这些改变对患者的特异性和非特异性免疫功能都产生不利的影响，使腹膜对细菌产生易感性；免疫功能低下：有报道，迟发型变态反应皮肤实验低下者，发生腹膜炎的概率明显高于反应高者，可能与患者免疫功能低下，低蛋白血症，巨噬细胞抑菌功能减弱有关；细菌感染：感染途径多为管道内感染和管道周围感染，与操作者的熟练程度，严格的无
