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1、医院2023年第一季度业务查房情况通报模板（老年、内科系）各相关科室：为进一步加强我院医疗质量控制管理、提升医疗服务水平、确保医疗安全，3月18日-3月28日分管医疗副院长组织质控办、医务科、护理部、医院感染管理科、病案统计科、临床药学办相关人员对临床各科开展二季度业务查房，现将老年、内科系查房情况予以通报，针对通报问题请各相关科室立即落实整改。附件：2023年第一季度业务查房情况通报（老年、内科系）质控办医务科护理部医院感染管理科病案统计科临床药学办2023年4月4日附件:2023年第一季度业务查房情况通报（老年、内科系）检查时间检查科室督导科室检查内容存在问题考核情况3月15日老年一科质控
2、办科级质量管理1.成立本科室医疗质量管理工作小组：有，但须进行组长、副组长、成员分工，且人员均为医疗相关；2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.制订本科室年度质量控制实施方案：有，但均为医疗相关，有待完善、细化:4.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.4不良事件管理无。时钟校准管理无口医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：入院记录与病程记录中既往史记录不一致；体格检查心率脉搏不一致；现病史与精神检查不一致，如主诉及病史均提及行为怪异，但精神检查未体现行为问题；2.住院号：1月5日DR结果无记录分析；1月15日彩超病程无记
3、录；阶段小结诊断不全；医患沟通内容不完善；3.住院号：医患沟通内容不完善：病程记录多个阶段小结缺失：病程记录间隔时间过长，不符合病历书写规范要求。-4.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L科室未完善质控小组架构，无职责：2.科室质控小组对修订质控标准考核表不熟悉，周质控内容与安排不符，质控表单运用不规范；3.防A和防B的精神病人安全防范措施不到位；4危重病人Q6h输液用药不及时，医嘱执行单签字不全；5.科室质量讲评开展不及时。-2.5医院感染管理科感控十项核心制度1院感台账：院感守则3月部分内容未完成，感染病例及多重耐药菌管理季度分析与实际不符；2.多重耐药菌防控：抢2床无接触隔离标
4、识，速干手消毒剂未及时补充；3.效期管理：血糖测试盒内测试卡及棉签无启用时间，安尔碘开启后超效期。-0.9病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别患者给药频次不适宜，个别患者用药分析在病程记录中欠缺。-CL33月15日老年二科质控办科级质量管理1制订本科室年度质量控制实施方案：有，但均为医疗相关，有待完善、细化；2.运用质量理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无.-0.2不良事件管理无口时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：三次入院记录，复制粘贴，时间、病情不符合逻辑：现病史与精神检查内容不一致；主诉及现病史均提及行为问题，未具体表述，精神检查也未
5、体现；疾病诊断依据不充分；鉴别诊断没有体现出鉴别要点；病程记录缺乏总结性；2.住院号：医患沟通内容需完善；多次医嘱调整病程无记录；4月至今影像结果无记录；3.住院号：首次病程诊断依据不全。5.O护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.约束病人无同意书签字；2.无质控小组职责；3.科室月计划和周安排不及时；4.噎食病人防范措施不到位。-2.O医院感染管理科感控十项核心制度1院感台账：培训二季度未完成考试，感染病例及多重耐药菌管理季度分析与实际不符；2.医废管理：玻璃安甑分类放置不规范；3.效期管理：血糖测试盒内测试卡及棉签无启用时间；4.洁具清洗消毒流程不规范。-L2病案统计科病案归档率无
6、。临床药学办科室合理用药相关情况科室个别患者用药时间较长，用药分析不足。-0.53月16日老年三科质控办科级质量管理1.成立本科室医疗质量管理工作小组：有，均为医疗相关须完善其他质控成员；2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.制订本科室年度质量控制实施方案：有，有待完善、细化；4.开展科室医疗质量管理与控制月度工作计划及记录：计划及记录-0.4内容较简单:5.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；6.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。不良事件管理无。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：2月19日及
7、2月22日分别临时下克霉嘎乳膏无分析记录。4月25日阶段小结入院诊断中有拇指甲沟炎，后面的诊断又未体现；2月25日阶段小结诊断不全。2月4日，2月7日复查及用药调整无记录；2.住院号：医患沟通内容需完善，病程间隔时间过长，未按病历书写规范要求书写，补充了电解质紊乱诊断，但未增加诊断原因及处理。多次医嘱调整未记录，检验结果未记录；3.住院号：现病史未围绕主诉记录。现病史时间记录不规范，既往病史记录不规范。首次病程及主治查房治疗用药与医嘱不符，阶段小结诊疗计划与首次病程及主治查房冲突。-4.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1科室质控内容与周安排不相符；2.质控小组成员对质控考核单运用不
8、规范：3.防A和防B的精神病人安全防范措施不到位；4.肌注医嘱执行单均无签字：5.导管维护记录单未评估。-2.5医院感染管理科感控十项核心制度L院感台账：培训签字不全，院部要求学习内容未完成；2.多重耐药菌防控：多耐患者杨X危急值未登记，无自查记录，病程分析不及时；3.织物清洗消毒流程不规范；4.三管管理：85床尿管更换不及时。-L2病案统计科病案归档率临床药学办科室合理用药相关情况个别患者抗菌药物使用无相关送检与培养。-0.53月22日老年四科质控办科级质量管理1.开展科室医疗质量管理与控制工作计划及记录：质控活动记录内容未落实到具体的病例和具体的责任人；2.开展科室医疗质量管理与控制月度工
9、作会议记录：记录的内容太单一，未反应出科室质量会议的全部内容；3.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：医疗组质量管理工具理解不深入，未使用。-0.4不良事件管理无。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：入院记录未及时完善，精神检查中有错别字；重复住院，入院记录内容重复；主诉与现病史不一致；医疗文书签字不全；2.住院号：多次住院，现病史雷同；病程记录与医嘱不符。-3.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.科室小组质控与周安排内容考核不到位；2.质控小组成员对质控考核单运用不规范；3.防B的精神病人安全防范措施不到位：4.抢救室的危重病人护理措施不到
10、位；5.周护理质量安全签字不及时（签到24/4）。-2.5医院感染管理科感控十项核心制度1.空气消毒机未按照要求维护使用；2.清洁消毒监管记录登记不及时；3.多重耐药菌危急值（3月4号）漏登记。T,5病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相个别患者药物使用疗程偏长，在病程记录中分析不足。-0.5关情况3月16日神经内科质控办科级质量管理1.成立本科室医疗质量管理工作小组：有，均为医疗相关须完善其他质控成员：2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.开展科室医疗质量管理与控制月度工作计划及记录：无计划及记录内容较简单；4.运用质量管理工具对本科室医疗质
11、量管理进行案例分析：无。-0.4不良事件管理应报：710/100*2.1=15件，实际上报9件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：主治查房各个诊断无诊断依据，仅肺结节有诊断依据；5次会诊，病程中无规范的会诊记录；3月3日、3月4日药物调整未及时记录：2.住院号：3月11,3月13医嘱调整病程无分析记录，3月15日医嘱调整记录不全。-1.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L患者发生病情变化、行特殊检查、治疗后无记录（胃镜下息肉切除）；2.发生不良事件进行PDCA案例改进，过程不可追溯；3.责任护士对分管患
12、者主要阳性体征知晓不清；4.科室会议记录缺失；护士长手册填写漏项。-2.0医院感染管理科感控十项核心制度1.未按照要求落实手卫生；2.空气消毒记录缺失（长达一个月）。-1.0病案统计科病案归档率2月二日归档率88%,三日归档率98%,五日归档率99.14%-0.4临床药学办科室合理用药相个别患者使用保肝药复查相关指标正常后未分析是否继续需要使-0.5关情况用。3月17日癫痫中心质控办科级质量管理1开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；2.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.2不良事件管理应报：367/100*2.1=8件，实际上报3件（不达标，上半年数据暂不考
13、核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：主治查房诊断无诊断依据；2.住院号：有跌倒坠床风险，沟通中未体现；诊断顺序不严谨。-1.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.责任护士对重点病人主要护理问题知晓不清，预防措施落实不到位；2.基础护理落实不到位，病室不整洁，患者未落实三短六洁；3.护理质控针对存在问题无分析、整改记录；4.科室护理管理有缺陷：无组织架构及分工、职责，无相关会议记录。-2.0医院感染管理科感控十项核心制度L灭菌物品（棉签）未标注启用时间；2.洁具（抹布）使用后未按照要求清洁消毒。-1.0病案统计科病案归档率无。临
14、床药学办科室合理用药相关情况重点监控药品使用不够规范。-0.53月17日康复医学科质控办科级质量管理1.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；2.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.2不良事件管理应报：116/100*2.1=2件，实际上报1件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：主诉与现病史时间不符既往手术时间记录不符入院记录、首次病程记录未记录生命体征鉴别诊断不规范。-3.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.责任护士对重点病人主要护理问题知晓不清，预防措施落实不到位；2.基础护理落实不到位，病室不整洁，患者未落实三短六洁”；3.护理质控针对存在问题无分析、整改记录；4.科室护理管理有缺陷：无组织架构及分工、职责，无相关会议记录-2.0医院感染管理科感控十项核心制度1.灭菌物品（棉签）未
