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1、多重耐药菌感染预防与控制制度I目的加强多重耐药菌管理，避免医院感染流行与暴发。Il范围本制度适用于全院各科室。IIl制度一、纳入管理的的多重耐药菌（MDRO）包括（一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）（三）产超广谱B-内酰胺酶（ESBLS）细菌（四）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）（五）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CRPA）（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（七）多重耐药结核分枝杆菌二、多重耐药菌诊断报告制度（一）微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班人员及临床科室主管医师或科主任为报告责任人。（二）微生
2、物室在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室（按危急值管理），并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。（三）微生物室要及时将MDRO报告给感染防控科和临床科室，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。（四）临床科室医务人员接到电话后将MDRO感染病例登记到危急值登记本上，并立即上报科室感染预防与控制小组（科室主任、护士长、主管医师），同时电话报告感染防控科。（五）微生物室、临床科室及感染防控科均建立多重耐药菌感染病例登记本，以备检查。三、多重耐药菌监测制度（一）监测重点部门：重症监护病房和各临床科室。（二）监测重点人群：长期收治在ICU的患者、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果
3、不佳的患者、留置各种管道以及合并慢性基础性疾病的患者。（三）ICU主管医师对可疑或明确有感染者，需立即采集样本做病原微生物的监测，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。（四）ICU护士要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MDRO的分辨率。收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，也可从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。（五）对可疑感染者要连续监测，严密监测。从外院转入ICU的患者常规检测是否携带有MDROo对长期住院的患者适时进行MDRO检测。四、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度（一）临床药师指导临床
4、医师合理使用抗菌药物治疗MDRO,减少盲目用药。（二）医务人员依据病原学药敏试验的结果合理使用抗菌药物。（三）按照分级使用权限开处方。（四）原则上尽量选用窄谱抗菌药，联合用药以及使用万古霉素、广谱头抱菌素、碳青霉烯类等应严格掌握用药指征。（五）做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药物，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药物而产生耐药菌株。（六）ICU的危重患者，不能经口摄食的患者采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给，提高其机体抵抗力。（七）护士在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医师提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗菌药物
5、的使用效果，缩短用药时间。五、多重耐药菌流行病学调查制度（一）感染防控科负责进行MDRo流行病学调查。（二）微生物室发现耐药菌株后电话通知感染防控科。（三）感染防控科专职人员每周定期了解微生物室MDRO的情况。（三）感染防控科专职人员在获得MDRO相关信息后，要立即到病房进行现场调查，了解感染MDRO的患者病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用抗菌药物的种类、数量、时间及药敏结果等。（五）对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染，与医护人员共同分析病情和调查结果。（六）感染防控科专职人员指导医护人员消毒隔离措施的落实，预防感染的传播。六、多重耐药菌的消毒隔离措施（一）
6、对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。（二）微生物室在发现MDRO菌株后，电话通知感染防控科和临床科室，并附“多重耐药菌感染病例通知单”随报告单发放科室。（三）护理人员在患者一览表、病历夹表面、门旁或床头卡上附接触隔离标识，并通知有关人员。（四）尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。（五）不宜将MDRo感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。（六）MDRO感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施，转诊和接诊科室应做好
7、登记。（七）手卫生：接触MDRO感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（八）物体表面：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），每日两次采用500mg/L的含氯消毒剂进行擦拭、消毒；被患者血液、体液污染时应当立即消毒；出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。（九）专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血
8、压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。（十）严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。（H一）医疗废物处理：在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。（十二）个人防护：进行诊疗护理操作时做好防护及手卫生。限制探视，指导探视人员个人防护。（十三）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安
9、排在最后进行,外科换药时应在病房内进行。（十四）感染防控科定期检查督导落实MDRO消毒隔离措施落实情况，结果纳入质控管理。七、多重耐药菌（MDRO）协作管理制度（一）临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照多重耐药菌消毒隔离措施落实，严格执行手卫生，防止多重耐药菌的院内播散。（二）临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照医院感染病例登记报告制度进行报告，发现2例或2例以上同种MDRO药敏谱完全一致时，立即上报感染防控科。如发生医院感染暴发流行时，按照医院医院感染暴发应急预案的要求执行。（三）医学检验科微生物室每季度对全院及ICU的多重耐药细菌进行统计分析，与感染防控科共同负
10、责向全院及感染预防与控制委员会反馈，并落实MDRo的报告制度。（四）感染防控科针对微生物室报告的MDRO的情况，及时到科室指导消毒隔离措施，做好协调工作。对发生MDRo流行的科室，及时采取流行病学调查和相应的消毒隔离措施，及时防止MDRo的播散。（五）药学部应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医师合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。（六）后勤保障科培训并督导保洁员各项消毒隔离措施的落实。（七）各临床科主任和护士长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况，感染防控科定期检查监督。八、多重耐药菌隔离病室保洁与环境消毒制度（一）进入隔离间，保洁人员应在执
11、行标准预防的基础上，执行接触隔离的各项措施，严格执行手卫生。（二）洁具严格分区使用，标识清楚，使用后冲洗晾干备用，每天用100omg/L含氯消毒剂浸泡消毒一次。（三）湿式清扫并定时开窗通风，每天2-3次，保证室内温度和湿度。（四）桌面、窗台、床档和床头桌每天两次用1000mgL含氯消毒剂擦拭，保证一桌一巾，抹布用后彻底消毒。（五）对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用100Omg/L含氯消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现感染暴发或者
12、疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。（六）生活垃圾按医疗废物处置。九、多重耐药菌感染防控措施培训制度为加强医院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感染防控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训计划如下：（一）感染防控专职人员接受多重耐药菌控制相关法律法规及部门规章的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本
13、院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导医院的多重耐药菌的感染防控工作做好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。（二）微生物室工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识；学习多重耐药菌流行学、感染危险因素；接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训；掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：讲课、座谈、网络教育等，培训时间每年不少于4学时。（三）医护人员学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施;加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。（四）保洁员掌握多重耐药菌消毒隔离知识，含氯消毒剂等消毒剂的正确配制与使用方法，医疗废物处置方法等。培训方式：新上岗人员岗前培训、座谈、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。IV参考依据多重耐药菌医院感染预防与控制指南
