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省人民医院康复医学科Berg平衡量表记录表姓名：性别：年龄：（岁/月）住院号：诊断:评价项目年月日年月日年月B1.由坐到站4321043210432102.独立站立4321043210432103.独立坐432I043210432104.由站到坐432I0432I0432IQ5.床一椅转移43210432I0432I06.闭眼站立432I043210432I07.双足并拢站立4321043210432108.站立位上肢前伸432I043210432109.站立位从地上拾物432I0432104321010.转身向后看432I0432I0432I011.转身一周4321043210432IQ12.双足交替踏台阶43210432104321013.双足前后站432I0432104321014.单腿站立432104321043210总分：/56/56/56/56备注：低于40分表明有摔倒的危险:结论:评定者：评估时间：年月日
