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1、手术室工作制度(一)手术室管理制度1.成立医院手术室管理监控小组，成员由医务科、护理部、院感科、大外科、设备科、麻醉科，手术室负责人组成。手术室护士长具体负责各项管理制度的制定和实施，对所有环节质量严格管理，对违规人员批评教育和登记。其他成员负责协同监督，对违规人员追究责任和落实扣奖处理。2.严格人流管理(1)凡进入手术室的人员必须服从手术室的管理规定，严格限制手术室内人员数量，控制人员的走动，手术过程中应保持门关闭状态,对正在施行手术的手术间禁止参观。(2)实习、进修人员：先由所在科室主任或主治医生在手术通知单上填写参加手术人员姓名，进修、实习生凭其胸牌在手术室登记后才能进入，每台手术观看者
2、按规定在控制在3人以内。(3)外来人员：(短期参观、学习者、管理者、检查工作者等)需提前于医院和科室联系，以便做好接待准备，外来参观手术学习人员，需提前1天向医务科申请，填写参观手术申请单”，医务科签批后到手术室登记方可进入指定手术间。3.物流通道管理(1)清洁通道：有医护人员、接送患者车辆、送入手术室洁净包、药品等专用路线。专车专用，外面车不能进入手术室，所有车子每天清洁。(2)污染通道：手术用后器械、布类、废弃物等运送路线。用后器械通过专用电梯送至供应室，布类、废弃物分类装在有明显标示的塑料袋内封闭专车运送。(3)限制区，半限制区、非限制区区域间标识明确，通道不允许交叉逆行混用。4.消毒灭
3、菌管理(1)按无菌手术、一般手术、感染手术、急症手术消毒隔离要求由手术室确定安排相对应的手术间。所有的医务人员必须严格遵守手术室消毒隔离管理要求和执行无菌技术操作规程。(2)每月一次对手术室空气、手、消毒液、灭菌物品、物体表面进行细菌检测，资料保存备查。如发现问题要立即查找原因进行整改,达标后才能使用。5.设备仪器维护维修管理(1)手术室护士应了解熟悉不同手术间的情况，熟练掌握设备仪器常用的功能、使用方法，管理落实到人头。每个手术间要由专人负责内设施功能的维护和定期的清洁、消毒并建立故障及维修记录。(2)设备科派专门技师对手术室设备仪器进行定期维护。每周清洁空气过滤网。6.奖惩制度(I)对工作
4、极不负责，经教育不改的违规人员，由手术室登记违规人员姓名及事由，交大外科或医院进行扣奖处罚。(2)对严格遵守制度，爱护公物，敢于大胆管理，成绩突出的个人，给予奖励。(一)手术室患者交接制度1.择期手术的患者，手术前一日10:00前送手术通知单至手术室，手术通知单由有资质人员认真填写，通知单上手术患者内容、项目必须详细齐全。2.执行手术患者的访视制度，特殊患者术前一日由该手术的巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，携带该访视单到病房对患者进行访视并让患者签字。3.手术室人员凭接病人凭条进病房接病人时，由病房护士确认并到床头交接。4.安全运送病人，术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送。对躁
5、动、意识不清的病人，接送过程中避免病人肢体伸出护栏外,必要时加约束带，特殊病人有病房医务人员护送，并与手术室护士交接。运送病人的推车要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全。在运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理。5.手术患者入手术室后，准备间护士查看病历，查看腕带、扫描腕带、询问患者，严格核对病人，并根据手术病人交接记录单核对手术患者所带物品。核对无误后挂上手术间号牌。6.巡回护士至准备间查看病历核对患者科室、姓名、住院号、手术名称、手术部位及相关物品，核对确认后进入手术间，手术患者入室后巡回护士与麻醉师根据病历、患者腕带和询问患者
6、再次进行核对科室、姓名、住院号、手术名称、手术部位及相关物品，核对并确定。7.手术医生在麻醉前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后建立手术安全核查表和手术风险评估表，并在手术病人入室登记本上签字确认。8.术后将病人安全送至苏醒室，与苏醒室护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况、以及清点相关物品，苏醒室护士核实后，在手术患者交接记录单上签字。病人苏醒后由苏醒室护士送至病房和病房护士核实上述内容后，在手术病人交接记录单上签字。(三)围手术期患者术前访视术后支持服务制度与程序术前：1.特殊患者术前一日由该手术的巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，携带该访视单到病房对患者进行访视并让
7、患者签字。2.访视人员全面评估病人术前身心状况，详细介绍手术部基本情况及手术相关知识，认真填写术前访视单，并对病人提出的问题给予耐心解答。3.次日访视者对访视病人的情况进行交班，并与巡回护士进行交接，为病人提供有针对性个性化护理。4.认真核对病房术前准备工作，作好交接，并认真填写手术病人交接记录单。术后：1.手术结束后，术前访视单集中保管，并做好每月的统计工作。2.每日安排人员抽取术后三天内的病人进行随访，了解病人术中服务质量、术后恢复情况及护理需求，耐心解答病人提出的问题，满足病人所需。3.术后每月进行术中护理满意度调查，对病人反馈的意见和建议认真总结，及时分析原因，采取改进措施，不断持续质
8、量改进。（四）手术室工作制度1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣帽、拖鞋、口罩。2.进出手术室的工作人员必须严格遵守各项规章制度及洁净手术室的封闭管理，按照规定路线出入。3.手术室内要保持整洁肃静，严禁吸烟，不得在手术室限制区和半限制区用餐。4.手术室工作人员，暂离手术室外出时，如到病区看患者、送病理标本等必须更换外出衣、鞋。5.无菌手术与污染、感染手术应分开手术间进行，如无条件时,先做无菌手术，后做污染感染手术。6.手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术07.手术间除有特殊紧急情况外，一律不传私人电话，进手术间严禁携带
9、手机。8.手术室内一切物品，用后归还原处，器械、仪器应由专人负责保管，一般不得外借，特殊情况外借时，须经护士长同意。9.患慢性或急性呼吸道感染者，不准进入手术室。确需入内者应戴双层口罩，上肢患皮肤病以及有伤口感染者不得参加手术。10.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，做好手术室的卫生，每周彻底清扫一次。定期检查消毒剂的浓度、数量和质量及时补充、更换。每月做细菌培养一次，包括空气、手、消毒液、物体表面、灭菌物品等，落实医疗安全防范措施。II.参加手术人员提前到手术室做好术前准备保证手术准时开始。12.为防止院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉
10、走动。进入手术室后一般不得外出，特殊情况必须外出时，更换上外出衣服和鞋子。13.严重感染或特殊感染者（含疑似病人），手术安排在感染手术间内进行，参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。14.手术室的护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证洁净手术室工作的正常运行。15.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。（五）手术安全核查制度与流程1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作.2.本制度适用于
11、各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴腕带以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向
12、手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10.医院相关
13、职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（六）手术安全用药制度（一）严格用药查对制度1.用药时，要严格三查八对：（1）三查：备药时查（复诵医嘱）,用药时查（双人核查，复诵医嘱），用药后查（复诵医嘱）。（2）八对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2.查对方法：二人唱名核对；二人都看清算清。3.药品如有沉淀、浑浊、变质或标签不清，瓶口破裂不得使用。4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，查看有无过敏记录和皮试结果。使用毒麻限剧药时，要经过反复核对，用后保留安甑。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5.用药时如有疑问，应立即查清方可
14、执行。6.体腔内用药，需要稀释浓度的，要按照正确的配置方式、比例、给药方法进行操作。（二）药品管理制度1.手术室应设立药物室、药品柜及抢救药车，并指定一名护士专门负责药品管理。2.肌注、静脉用药须与外用药分开放置，统一贴上标签。标签纸颜色有所区别：肌注，静脉为蓝色，外用药为红色，并注明药品名称、浓度和剂量。易燃易爆药品、对人体有损害的药品应远离火源或人群妥善保管。3.麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由护士和管药护士共同管理、每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。4.生物制品、血液品使用专用保温袋领取，需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每天专人检查整理，保持冰箱
15、内整洁。5.药品基数不应太多，以免过期。一般常用药品每周领取一次,不常用药品每月领取一次，麻醉药、贵重药则根据每天使用情况领取。6.定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品立即销毁，不得使用。（七）手术室标本管理制度1.凡在手术室内实施手术所取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。2.无病理价值和保留价值的残肢（趾、指）在医疗垃圾焚烧本上做好登记，派专人送医院医疗垃圾中转站，双方签字后由医院医疗垃圾中转站送相关单位焚烧。3.洗手护士妥善保管术中切下的标本，术后交与手术医生，由手术医生在手术清点单相应栏内签名及填写标本件数，巡回护士与手术医生根据病历唱对标本袋和病理申请单各项是否填写准确齐全，核对无误后送至标本室及时用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内并做好登记。巡回护士手术结束后，再至标本间，核对登记各项是否齐全正确并在登记本上签名。4.每日下午由一次性发放间护士和送标本专职人员一起核对标本，将标本登记本，病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后由专职人员送病理科，病理科医生进行核对并签字。5.手术过程中需要做细菌培养、涂片、肿瘤药敏试验者应事先开好化验单，标本取下后应立即送检。6.手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失。
