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1、腹腔镜胰十二指肠切除术护理教学查房查房目的：1掌握胰腺及十二指肠局部解剖。2.掌握“腹腔镜胰十二指肠切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握腹腔镜胰十二指肠切除术的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“腹腔镜胰十二指肠切除术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.胰腺、十二指肠及胆道系统解剖。2.腹腔镜胰十二指肠切除术的手术配合一一洗手护士配合。3.“腹腔镜胰十二指肠切除术”的手术配合一一巡回护士配合。4.“腹腔镜胰十二指肠切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1.胰腺、十二指肠及胆道系统的局部解剖与毗邻关系是怎样的？2.2.腹腔镜胰十二指肠切除术的适应证有哪些？3.预防手术切口感染的措
2、施有哪些？4.术中导致下肢静脉血栓形成的主要原因有哪些?应采取哪些有效的护理措施？5.什么是无瘤技术?无瘤技术包括哪些内容？护士长：各位老师，下午好！胰十二指肠切除术(PanCreatiCodUodeneCtomy,PD)是肝胆外科最为复杂的手术之一，而利用腹腔镜进行镜下胰十二指肠切除术(Laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD)则对手术技术和护理安全都带来了更大的考验。为了更好地配合这一新手术开展，提高手术护理配合质量，今天下午我们将针对一个病历进行护理教学查房。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病史资料。患者韩某，男性，69岁。诊断：十二指肠乳头
3、腺癌。因间断性发热半年，加重1个月于20XX年4月20日收入院。入院体查：T36.4C,P81次1分，R19次1分，BP12784mmHg,神清，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。既往乙肝病史40年，冠心病史20年，糖尿病史半年，自服药物控制可。外科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。辅助检查：腹部B超提示肝脏增大，肝实质回声不均匀，胆总管扩张:经十二指肠镜活检提示十二指肠乳头腺癌。实验室检查：白细胞5.49109L,中性粒细胞百分率57.2%,红细胞4.53X10/L,血红蛋白121g/L
4、,血小板194X10L.白蛋白41.2gJ施行手术：于20XX年4月23日在全麻下行“腹腔镜胰十二指肠切除术:护士长：谢谢。胰十二指肠切除手术由于切除脏器多，还要进行复杂的消化道重建，手术难度和风险都非常大。而在腹腔镜下完成该手术则难度更大，手术时间长而且并发症多，因此腹腔镜胰十二指肠切除术的应用价值目前仍然存在争议。1994年美国医生Gagner完成第1例腹腔镜胰十二指肠切除术后，国内多家医院相继开展了腹腔镜胰十二指肠切除术，取得了良好的近期临床效果。但要做到高质量的手术配合，我们就要对手术的局部解剖、手术步骤以及护理知识、操作技术做到熟练掌握。接下来，我们请护士A、乙、丙三位老师分别讲述胰
5、腺、十二指肠及胆道系统的局部解剖知识。护士A：胰腺是位于腹后壁的一个狭长腺体，长12.515cm,宽34cm,厚1.52.5cm,重60IOog。胰的前面隔网膜囊与胃相邻，后下方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉。其右端被十二指肠环抱，左端接触脾门。胰腺分头、颈、体尾和钩状突五部分。胰头位于十二指肠环内，其前面有横结肠系膜根部越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管的胰腺段。钩突部是胰头下部向左侧突起而形成,将肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉夹在胰实质中，是进行胰十二指肠切除术的关键部位。胰颈为胰头和胰体之间的狭窄部，较薄，是外科手术切断胰腺的选择部位。肠系膜上静脉与脾静脉在其后方汇合成为门
6、静脉。颈部体尾部互相连续，边界不确定，临床上常将体尾部作为一个单位。胰管位于胰腺实质内，管径一般为23mm,起于胰腺尾部，贯穿胰腺的全长，至胰头转向右下方，于十二指肠降部壁内与胆总管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，引流大部分胰液。有时在胰头上部可见一小管走形于胰管上方，开口于十二指肠小乳头，称为副胰管。护士B：十二指肠是小肠上端的一部分，长2025cm,其上端始于幽门，下端至十二指肠空肠曲续于空肠。整体呈“C”形弯曲，包绕胰头。十二指肠按走向分为四部：上部、降部、水平部、和升部。1.上部又称为球部，长约5cm,起自幽门，呈水平行向右后方，至胆囊颈的后下方急转向下移行于降部，移行部的弯曲
7、为十二指肠上曲。此段是十二指肠溃疡的好发部位。2.降部长77.5cm,自十二指肠上曲开始垂直下行后急转向左移行为水平部。移行部的弯曲称十二指肠下曲。降部内侧紧贴胰头，胆总管与胰管穿入降部汇合形成肝胰(Vater)壶腹，开口于后内壁的十二指肠大乳头。3.水平部长1012cm,位于腹膜后，其上方与胰腺的沟突相连，肠系膜上动、静脉在此部末端前方下行。4.升部长23cm,由水平部向上行后急转而下向前和空肠相接，形成十二指肠空肠曲，被十二指肠悬韧带固定于右膈角。十二指肠悬韧带又叫屈氏韧带(Treitz韧带)，是确定空肠起点的重要标志。护士C：胆道系统起始于肝内毛细胆管，向下至于肝胰(Vater)壶腹，包
8、括输胆管道和胆囊两部分。输胆管道可分为肝内胆管和肝外胆管。肝外胆道系统由肝左、右管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管组成。1胆囊与胆囊管。2.肝管、肝总管与胆总管肝管由肝内小胆管汇合而成，分为肝左管和肝右管，两者在肝门处汇合成肝总管。肝总管长约3cm,直径0.40.6cm,下端与胆囊管汇合成为胆总管。胆总管长78cm,直径0.60.8cm,根据走形分为4段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段。其中十二指肠壁段长仅1.52cm,斜行于十二指肠降部后内侧壁中，与胰管汇合扩大成为肝胰(Vater)壶腹，开口于十二指肠大乳头。十二指肠大乳头一般位于十二指肠降部下1/3或中1/3处，距幽门7.
9、5IOCm。肝胰壶腹周围的括约肌统称为Oddi括约肌，由胆总管括约肌、胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌三部分组成，具有控制和调节胆总管和胰管排放的功能。护士长：很好。腹腔镜胰十二指肠切除术是难度和风险极高的手术，为更好的保证患者手术效果，应严格掌握手术适应证。请问该手术适应证有哪些？护士D：胰十二指肠切除术主要用于治疗位于胰头部、胆总管下端及壶腹周围的肿瘤，由于切除范围大，紧邻重要的脏器，并且与肠系膜血管、下腔静脉、门静脉、脾动静脉等重要血管关系密切，因此上述范围的肿瘤一旦突破浆膜层侵犯周围脏器、血管都会给手术增加难度。腹腔镜手术缺乏开腹手术对肿瘤的直接触觉、对肿瘤范围、可切除性的判断，一旦损伤血管
10、难以马上有效地控制出血,以及对恶性肿瘤是否能根治存在疑虑，因此术前选择适当的患者显得尤其重要。目前比较一致的观点认为，腹腔镜胰十二指肠切除术适合的对象为：早期的壶腹周围肿瘤，早期的胆总管下端肿瘤，早期胰头癌及良性肿瘤。同时要求患者一般情况较好，年龄不宜太大，具有较强的耐受性，且无其他伴发病，尤其不应有心肺方面的疾病。护士长：好的。以上我们对腹腔镜胰十二指肠切除术的应用解剖和适应证进行了学习，由于该手术过程复杂、时间长，术中危险因素较多，我们一定要做好充分的准备及风险处理预案，才能为患者提供细致周到的护理，最大程度保障患者安全，减少并发症的发生。下面请巡回护士对患者术前评估情况及护理问题进行讲述
11、。巡回护士:我们于术前1日下午对患者进行了访视。发现患者营养状况尚好,生命体征正常，既往有吸烟饮酒史，入院后戒除。患者心理较为紧张，对手术及预后感到恐惧，情绪焦虑。我们向患者介绍手术室环境及手术大致流程，对其进行安慰疏导，取其得信任，对其提出的问题进行适度讲解，帮助其建立安全感,树立接受手术治疗的信心。经过认真评估，我们对患者做出以下几点护理问题及护理措施。1紧张焦虑患者入室后，与其进行亲切对话交流，通过语言安慰缓解患者紧张情绪；妥善安置好胃管、尿管等，盖好盖被令其感到温暖舒适；注意维护患者的人格尊严，进行各种操作前向其解释，保护其隐私，令患者感到安全。2.潜在性体液不足，有大出血的可能腹腔镜
12、胰十二指肠手术切除范围大、涉及血管多，操作复杂，加上常伴有凝血功能障碍，术中容易发生出血现象，特别在进行胰腺下缘肠系膜上静脉解剖分离、胆总管分离切除以及胰腺钩突部切除等关键步骤操作时,极易发生血管破裂导致大出血的危险。因此，术前应提前合血，准备充足的血源；备好快速加压输血装置，备齐各种抢救药品；同时应备好开腹手术器械和物品，以备紧急时迅速中转开腹。3.有体温改变的危险，术中体温过低的可能。4.潜在性皮肤完整性受损，有皮下气肿的可能。5.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮的可能。6.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能。7.有感染的可能由于手术操作复杂、时间长，造成术后腹腔感染的概率也相应增加；
13、患者自身糖尿病等原发疾病的影响，进一步增加了手术感染的风险。因此术中应严格执行无菌技术操作原则；所用器械、物品应认真检查保证符合无菌要求；注意保持手术器械整洁，及时拭除上面的血迹；对沾染后的手术器械应及时消毒处理或做好隔离，防止沾染扩散。须严格做好术中手术室内人员控制和环境管理，保持室内空气洁净；同时做好患者的保暖等基础护理，提高患者自身的抵抗力；此外，还应根据规定在手术前0.52小时内预防性应用抗生素，并根据手术进展，当手术时间超过3小时，或失血量大(150Oml)时，需再次应用适当剂量的抗生素、护士长：好的。我们知道，下肢静脉血栓形成(DVT)是腹腔镜胰十二指肠手术较为严重的手术后并发症，
14、越来越受到业界的关注。请你为我们介绍一下术中下肢静脉血栓形成的主要原因和护理措施。巡回护士：下肢静脉血栓形成(DVT)是指下肢静脉血液不正常地在血管内凝聚、凝固，阻塞管腔，导致血液循环障碍，引起血栓远端以下的静脉与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。WirChoW理论认为血流缓慢、血液异常和血管损伤是DVT三大发病原因，而手术或创伤是DVT的重要的高危因素。1术后下肢DVT的发生率与手术类型、患者年龄、手术创伤程度、术中及术后制动时间等因素有密切关系。现代研究发现，约半数的DVT在术中已发生，术后早期，制动、静脉流速和血容量减少，以及纤溶酶原激活物抑制剂(PAl-I)水平升高引起的“术后纤溶封
15、闭”，均与术后早期DVT的发生及血栓的发展有密切关系。2.肿瘤患者具有较高DVT发生率。主要与一些凝血物质的激活释放有关，如组织因子和肿瘤前凝血质、D因子半胱氨酸蛋白酶激活物、巨噬细胞产生的炎症因子和前凝血质等，其中腹腔或盆腔恶性肿瘤手术的风险级别更高。3.腹腔镜CO2气腹手术是下肢静脉血栓形成的重要因素。由于腹内压增高，使腔静脉受压，导致下腔静脉扩张，血流速度减慢，血液回流瘀滞。缓慢的流速使瓣膜局部处于低氧状况，引起内皮损伤。内皮细胞在低氧状态下可致白细胞黏附分子表达，白细胞黏附和迁移；血流淤滞还可引起局部凝血因子积聚和抑制因子消耗，使静脉腔趋向形成血栓。研究证明，当腹腔内压超过1.87kP
16、a(14mmHg)时，即可出现下肢静脉血液淤积；CO2气腹产生的高碳酸血症，还可使血黏度增加，进一步使血液流速减慢。术中下肢静脉血栓形成的预防主要包括有以下几个方面：术中充分补液,纠正血容量不足，防止低血压造成的微循环障碍血栓形成。气腹压力在保证手术视野暴露的前提下尽量降低，一般维持在1213mmHg;术中周期性地充气放气也是改善下肢静脉回流的一种有效方式。如果采用截石位，在摆放时应注意托腿架高度、外展角度及胴窝处下垂角度的调节，将能关节屈曲90。,将托腿架的高度与患者大腿的长度相适应，外展角度不宜大于45,膝关节屈曲90100。,小腿保持水平位，可以很好地改善下肢的血液循环和防止腓总神经受压。患者下肢使用弹力绷带、弹力袜或间断加压装置等物理方法，可以促进下肢静脉的排空，防止静脉扩张
