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1、人工膝关节置换术护理教学查房查房目的：1掌握膝关节局部解剖。2.掌握“人工膝关节置换术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握“人工膝关节置换术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“人工膝关节置换术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1膝关节局部解剖。2.人工膝关节置换术的手术配合一一洗手护士配合。3.“人工膝关节置换术的手术配合一一巡回护士配合。4.“人工膝关节置换术术中护理问题及护理措施。思考题：1.什么是骨性关节炎?膝关节骨性关节炎的治疗方法有哪些？2.膝关节的骨性结构是怎样组成的？3.维持膝关节稳定的韧带有哪些？4.手术切口感染的预防措施有哪些？护士长：各位同事，下午好！今天护理
2、教学查房的主要内容是关于“人工膝关节置换术”的手术配合和护理。我们将会对与膝关节置换相关的理论知识进行总体的复习与拓展，以加深大家对膝关节表面置换术的认识，明确手术配合及护理要点，提高我们对该手术的配合质量，保障患者手术安全。下面，我们将结合实际病历来展开讨论，首先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，男性，71岁。诊断：双膝重度骨关节炎，冠心病。主因双膝关节疼痛数年，加重一年，于20XX年10月31日收入院。入院体查：T35.9C,P80次1分，R2O次1分,BP15693mmHg,发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无出血点，其
3、他未见异常。肱二头肌腱反射正常，膝腱反射正常，BabinSki征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，棘突无明显畸形及叩击痛，双上肢未见明显异常。双膝关节稍肿胀，皮色皮温正常，浮膜试验阳性，研版试验阳性，双膝关节间隙无明显压痛，麦氏征阴性，抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，侧方应力试验阴性，双膝内翻，左关节活动度伸0。-屈100,过屈痛，关节活动伴明显摩擦感，右膝关节活动度伸IO9一屈100,关节活动伴明显摩擦感。双侧股四头肌力5级。双侧足背动脉搏动清晰，足趾活动自如。辅助检查：双膝关节正侧位X线片示：双膝关节骨关节炎；心脏彩超示：扩张型心肌病样改变；白细胞4.5X
4、lOL血红蛋白124g/L,血小板121X10st,血型B型Rh阳性。空腹血糖5.32mmol/L,高敏C反应蛋白2.36mg/L。施行手术：于20XX年10月31日在全麻下行“双膝人工关节置换术二护士长：好的。今天我们要讨论的病历是一位老年骨关节炎患者。请问骨性关节炎是怎样一种疾病？护士A：骨性关节炎(OSteOarthritis,OA)又称骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎等，是一种常见的以关节疼痛、肿胀、僵硬和畸形为特点的骨关节病。全身关节都可以发生骨性关节炎，尤其是膝关节，其发病率约占骨关节炎患者的41%。目前，我国已经进入老龄化社会，老年骨性关节炎的发病率也在呈逐年上
5、升的趋势，并且成为老年人关节疼痛和致残的主要原因。护士长：对老年膝关节骨性关节炎的治疗方法大概有哪些？护士B：目前对于老年膝关节骨性关节炎的治疗方法有两种，即非手术疗法和手术治疗。非手术治疗的方法包括：理疗、药物、关节腔注射玻璃酸钠、中医中药等治疗方法；手术治疗主要有膝关节清理术、胫骨高位截骨术和人工膝关节置换术等。1.经膝关节镜膝关节清理术在膝关节镜监视下清除已经损伤的结构，包括切除损伤的半月板，去除增生的骨赘，摘除关节内的游离体，切除增生的滑膜等,以减少关节的磨损，达到缓解临床症状和延缓疾病发展的目的。2.胫骨高位截骨术膝关节骨关节炎常伴有膝关节内翻或外翻，并产生关节内持重应力分布的改变。
6、截骨的主要R的是通过矫正膝关节轴线和增加关节的稳定性以改善膝关节功能。经X线检查后确定其近端截骨线应距离胫骨平台以远2cm并平行于关节面，远端截骨线位置或楔形截骨的底边距离取决于术前的精确计算和术中的观察测量。胫骨的内固定方法可根据术者的经验选择U形钉固定、张力带固定、L形钢板或加压钢板固定。3.人工膝关节置换术人工膝关节置换（TKA）是利用与人体生物组织相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体（即人工关节），通过手术方法置换被疾病或损伤所破坏的关节面（故也称作人工膝关节表面置换术），以达到切除病灶、清除疼痛、恢复膝关节的运动功能和稳定性，纠正畸形，改善患膝功能状态的手术方
7、法。人工膝关节置换术是我国20世纪90年代开展的一项新的关节矫形手术，主要用于治疗类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎等疾病引起的膝关节畸形、疼痛或活动受限。护士长：是的。人工膝关节置换为帮助各种膝关节终末期病变患者缓解疼痛、重建关节功能及提高生存质量提供了可能，是关节疾患终末治疗的有效方法之一。接下来，我们就一起来复习一下与膝关节置换手术相关的应用解剖知识。请问膝关节骨性结构是怎样组成的？护士C：膝关节是人体最大、结构最复杂的承重关节，主要做屈伸运动，屈可达130,不超过10%膝关节由股骨内、外侧腴的关节面、胫骨内、外侧腴的上关节面和膑骨形成。1.股骨股骨内外愕不对称，股骨内侧愕较大，外
8、侧惚较小，股骨滑车位于股骨内外侧股之间。2.胫骨胫骨内外镖被胫骨上端中央的骨性隆起恨间峭所分割。胫骨内侧平台较外侧平台宽大且平坦。胫骨与股骨内外镖的关节面之间有半月板，其中外侧半月板较小，略呈“0”形，内侧半月板较大，呈C”形。半月板的存在，使关节面更加适应，增加了关节运动的灵活度，加大了关节面的深度，使关节更加稳固Cl3.骸骨是人体最大的籽骨，与股骨滑车形成骸骨关节，呈不对称卵圆形，顶点指向肢体远端，股四头肌肌腱向下延伸包裹于版骨前方，并与限韧带相融合。4.软骨由透明软骨（关节软骨）和纤维软骨（半月板）组成。护士长：维持膝关节稳定的韧带有哪些？护士D：膝关节囊薄而松弛，周围有韧带加强。囊的前
9、壁有股四头肌腱和骸骨以及下方的嵌韧带。膝关节内侧有胫侧副韧带（内侧副韧带），扁宽带状，起于股骨收肌结节下方，止于胫骨内侧踝内侧。膝关节外侧有腓侧副韧带（外侧副韧带），呈圆索状，起于股骨外上黑上方，止于腓骨头下方。胫侧副韧带和腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，当膝关节半屈时，胫侧副韧带与内侧半月板易受伤。腓侧副韧带一般不易受伤,若发生损伤,常常伴有腓总神经的牵拉或断裂。关节囊后壁有胴斜韧带，起自胫骨内侧镖，斜向外上止于股骨外上牒，可防止膝关节过度前伸。在膝关节囊内有膝交叉韧带，分为前、后两条。前交叉韧带起于胫骨牒间隆起的前部和内外侧半月板前脚,斜向后上止于股骨腺间窝外侧面,在伸膝时紧张,其作用
10、可防止胫骨向前移位，限制膝关节过伸。后交叉韧带起自胫骨上端，镖间隆起的后部，内外侧半月板后脚，斜向前上方，止于股骨恨间窝内侧面，在屈膝时紧张，其功能可防止胫骨向后移位，限制膝关节过屈。二者的共同作用是维持膝关节的稳定性。护士长：好的。以上我们一起对骨性关节炎和膝关节置换的相关知识进行了复习，下面，请巡回护士介绍一下术前访视的情况和术中可能存在的护理问题。巡回护士：术前一日下午，我们到病房看望患者，了解患者的具体病情，并与之会面交流，了解患者的心理状态及需求。我们发现患者有多年的高血压和冠心病史,通过口服药治疗,一般营养状况尚好；由于长期病痛和频繁的就医过程，患者对手术及术后效果感到担心和不安。
11、我们对其进行安慰，告知其关节置换手术是解除病痛的有效方法，我们的手术团队具有相当丰富的成功经验，请其不必太过担心；并向其介绍了手术的大致时间和流程,详细告知其术前应注意的事项,嘱其按照医嘱规律服药，控制好血压，并请其家属配合共同做好患者的心理安抚工作，调理好状态迎接手术。在与手术医生、麻醉医生交流意见后，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题：1.焦虑、恐惧患者入室后，应注意对其进行关心和安慰，帮助其尽快熟悉手术室环境，尽量减轻患者的紧张情绪；注意尊重患者，多与其交流沟通，及时了解患者的感受，并给予及时疏导，使其具有安全感；同时还应注意在进行各项操作前做好解释和安慰工作，以获得患者配合，并注
12、意动作应轻柔，切忌粗暴；注意为患者保暖,进行操作或摆放体位时尽量减少身体暴露,尽力使患者感到舒适。2.皮肤完整性受损的危险，有发生皮肤压伤、电灼伤及消毒液化学烧伤的可能摆放手术体位时，应注意做好各骨骼隆凸部位的衬垫保护，注意保持床单位的平整干燥，术中应注意巡视，定时对可移动部位变换位置，避免长时间受压发生压伤。使用高频电刀时，应注意遵守操作规程，应选择适宜的阴极板，贴附的位置应尽量选择靠近切口、远离心脏、肌肉丰满、血液循环丰富的部位；注意检查全身皮肤禁止与金属物体接触,严防发生旁路电灼伤。在安置电动气压止血带时,须做好皮肤保护，在止血带与皮肤之间垫以薄软衬垫，并注意将止血带边缘部用粘贴手术巾封
13、闭，以防止碘酊等消毒液浸入造成皮肤化学灼伤；止血带的缠绕应松紧适宜，使用过程中须严格掌握充气压力和时间，严防因血流阻断时间过长发生危险。3.潜在性体液过多或不足，与高血压、冠心病或术中出血有关应注意评估患者心脏功能，根据心率、血压以及术中出血和出入量的实际情况，合理控制输液速度和补液量,避免出现心脏负荷过重或体液不足；同时还应备齐各种抢救药物,防止意外发生。4.有发生体内异物遗留的危险，与手术器械种类繁多，小的零部件容易丢失有关须注意要严格执行手术物品清点制度、程序和要求，做到术前、关前、关后3次清点，确保所有物品种类和数目手术前后相符；尤其应注意检查各手术器械的完整性，手术配合过程中，每次用
14、后均要随时检查，发现问题须及时报告并处理；术后如条件允许，应常规进行X线检查，仔细确认，严防发生异物遗留。护士长：好的，谢谢。膝关节置换术对无菌程度要求极高，感染对关节置换手术而言是灾难性的并发症，一旦手术感染就意味着手术失败，将会给患者带来巨大的身心痛苦和经济负担。请你详细分析一下导致膝关节置换手术感染的危险因素有哪些?我们该怎样做好术中的感染防控工作？巡回护士：是的，感染的预防是关节置换手术术中管理的一项非常重要的工作。感染的发生主要与以下几个方面因素有关：1.患者自身因素如年老体弱，营养不良或肥胖；或患有心脏疾病、糖尿病、恶性肿瘤，或患有免疫缺陷疾病，如类风湿性关节炎，更因皮肤条件差、长
15、期服用激素和免疫抑制剂，感染率为骨性关节炎的23倍：或患有感染性疾病，如泌尿系感染、皮肤感染、牙龈感染等，或先前有手术史或感染病史如：骨髓炎等，这些都是关节置换手术后感染的危险因素。2.术前备皮备皮不当造成术野皮肤破损，使皮肤自然屏障作用遭到破坏，从而导致感染发生。3.术中污染是最为重要的感染因素。有学者认为，术后2年以内的感染是由于手术植入假体与切口污染所致。手术野的污染程度与手术器械敷料、手术时间、手术室内人员数量及室内空气洁净程度密切相关。另外，软组织创伤、血肿等也是导致术后感染的重要因素。4.术后切口引流的处理术后引流不畅、局部血肿形成是导致感染的另一重要因素。护士长：由此可见，要做好
16、膝关节置换手术的感染预防，我们必须认真做好患者的危险因素评估，从术前、术中和术后等各时段各方面共同做好防控工作。1.手术前应严格查体，排除隐匿性感染灶，待手术部位以外感染治愈后再行手术；采取有效措施控制好患者的原发疾病，纠正水电解质的失衡、贫血、低蛋白血症等，保持正常的血糖水平，提高患者的抵抗力；同时还应注意尽量缩短患者术前住院时间。术前备皮时应尽量靠近手术时间，彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，应尽量使用不损伤皮肤的方法，如脱毛剂，避免使用刀片刮除毛发。若术区皮肤无浓密毛发分布，也可不必剃毛，用清洁剂清洗干净即可。2.手术宜安排在I级洁净手术室内进行；手术部位皮肤消毒应做到完全、彻底，粘贴含碘皮肤薄膜巾可有效保护切口部位软组织，降低切口内的细菌数量,能够将全膝置换的感染率控制在0.5%以下；各种手术器械和物品，特别是人工关节等
