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1、*科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长；质控成员：科室医疗质量与安全管理小组职责：制定科室质量与安全管理工作计划（含质量指标）和工作制度,并组织实施和落实，完善各项工作记录。培训及督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。科室具体职责分工：（一）、组长（科主任）职责：对科室的医疗质量安全负总责。1、医疗核心制度及患者安全目标落实2、病历质量监管、督查情况3、单病种及临床路径实施管理4、诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和
2、平均住院日等四个方面）5、临床合理用药6、医疗质量与安全高危环节点（围手术期、高风险技术准入、重点疾病、重点手术等）。7、医疗质量与安全管理自查表完成和本科存在问题的持续改进。8、医疗质量与安全指标达标情况分析及持续改进。（二）、质控成员职责：在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，具体负责本科室的医疗质量自查；负责本科室核心制度的落实；负责落实院部、医务科、质控科等下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。1、督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。2、督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映出来。3、负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。4、负
3、责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。5、负责监督科内医生严格执行首诊负责制度，会诊制度和临床用血审批制度。6、负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。7、负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。8、负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。9、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。10、每月10号前完成填写本科室医疗质量与安全管理自查表，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。11、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分
4、析；对科室的医疗质量进行检查（兼病历质控）、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。附表1：质控员工作职责及流程质控员工作职责及流程（临床科室）频率工作内容备注资料存放管理日常工作1、监督8种医疗记录本按要求、规范地进行记录。交接班记录本、疑难病例讨论记录本、危重病例抢救记录本、死亡病例记录本、业务学习记录本、医疗差错记录本、危急值登记记录本、诊断证明书等，做到每周查一次。存放在质控资料文件盒内2,监督各项医疗核心制度在科室日常的工作中得到落实。如：三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、交接班制度、危急值报告管理制度、危重患者抢救制度、病历书写制度等落实。每月一次1、对照科
5、室过程管理内容及科室质量薄弱环节进行自查，并填写医疗质量与安全管理检查记录表（科室自查专用）。自查内容包括：住院病历书写的质量（围手术期病历书写的质量内涵）各项核心制度落实的情况；运行病历书写及时性、各项核心制度落实的情况；危急值监管：单病种质量监控：临床路径管理；合理用药；每月抽查一个项目（至少5份病历）进行自查或医师交叉查，真正发现问题，组织学习并让当事人知晓存在问题，体现质量持续改进。存放在质控资料一科室自查资料”文件夹内。2、对医务科、质控科、输血科、临床药学、院感科等职能部门行政查房检查及平时网上反馈资料（主要收集、下载本科室的内容），并组织科室人员进行学习、签到。1、质控科一科室行
6、政查房后根据行政查房的内容填写医疗质量与安全管理持续改进记录表（行政查房一病房）行政查房整改措施在2周内反馈整改措施-通过OA发送至质控科-麦瑞芳。2、职能部门每月公布检查反馈内容：如：质控科运行病历及时性检查：出院病历专项检查危急值专项检杳手术开台时间等反馈资料。下载资料学习并整改.3、质控科的检查反馈材料中科室存在不合格、乙级病历的，需填写医疗质量与安全管理持续改进记录表。整改措施在2周内反馈回质控科（电子版）。以上内容科室要打印一份纸质存档.需反馈给质控科的资料可通过OA发送至质控科-麦瑞芳。存放在质控资料文件盒的职能部门检查资料”文件夹内。3、组织培训员工学习并考核医务人员知道、做到，
7、特别轮科医师。培训内容：详见医务人员知道、做到”，科内进行学习、附学习签到表。存放在“质控资料文件盒从每月一次4、对质控科定期下发的质控纪要.医务科和质控科下发的管理规定和通知传达到位，并领会精神。存放在质控资料文件盒内。5、每月自查科内各项工作后填报质控月报表主要内容：医疗、护理、教学、安全隐患、投诉、好人好事、对职能部门工作建议等内容。每月20号前OA发送至质控科-麦瑞芳存电子版6、手术科室出现非计划再次手术时，及时上报申请表及组织全科医护人员进行讨论分析，从中吸取经验教训。填写讨论分析表。中请表上交医务科、讨论分析表上交质控科OA发送至质控科-莫景华.且科室打印存档。存放在质控资料文件盒
8、内，7、出现医疗不良事件上报表”，科室及时上报及组织全科人员进行讨论分析，从中吸取经验教训。医疗申请表上交医务科，护理交护理部，药物不良反应交药物不良反应监管部门，输血交输血科及护理部，设备交设备科。且科室打印存档。存放在质控资料文件盒内.，每季一次1,每季组织全科医务人员对照医疗质量监管内容自查-次，全面分析评估，找出科内真正高危、高风险环节或项目，（如：医疗纠纷、投诉、意外差错、意外死亡等）进行分析原因，组织学习，学会反每季有记录。存放在质控资料文件盒内.思，加强安全风险教育。1、每季度上报住院超30天分析汇总表.对科室每季度住院超30天患者进行分析、汇总，每季度结束后的10天内，汇总表OA发送至质控科-莫景华。存放在“质控资料文件盒内，2、每季度对科室的医疗质量指标进行收集，并对收集的指标进行分析，对科室未达标的指标可用质量管理工具(PDCA)进行分析，找出根本原因，提出改进措施、跟踪改进效果。每季度结束后的10天内，汇总表OA发送至质控科莫景华。存放在质控资料文件盒内，医疗质量控制科2015-7-17
