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1、消化内镜诊疗管理制度一、内镜室的基本设置一、人员配置1.医师(1)内镜室必须有专职医肺(或主任)负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任.(2)内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长.(3)内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识.在有条件的地区，可采取考核上岗制度.2.护士(1)内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上.每个检查台应设置1名护士(按同一时间内开展的台数计算).3台以上的内镜室可设立护理组或配
2、备护士长.(2)内镜室护士应经过专门技术培，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月.在有条件的地区，可采取考核上岗制度。3.技术员对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有(或相当于)中专以上学历，经培训后上岗.二、检查室1每一检查室面积不小于20?,室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施.2.检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致镜消毒不严的后果。3.不允许将不同类型的内镜(如胃镜与气管镜)安排在同一检查室内进行。4.胃镜和肠镜检查原则上应分室进行.检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗
3、与消毒。5.检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。三、基本器械1.内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min.医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。2.内镜的使用与报废制度各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况.对不能维修使用的内镜实行报废制度性能不良的内镜不得用于临床检查.3器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查三证，未经医疗卫生行政部门批准的暮械不得使用。4.其他器械活检钳等器械
4、应每例患者一把，消毒后可重复使用，有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。四、其他辅助设施各内镜室应配备足量的检查用品。包括：1.内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镀子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断.【适应证】1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、暧气、呢逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等.2.上消化道饮餐造影检查不能确定病变或症状与饮餐检查结果不符者。3.原因不明的急
5、(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。4须随访的病变，如溃疹病、萎缩性胃炎、癌前病变等.5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查.6.须做内镜治疗者.【禁忌证】1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者.3.精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前准备】1器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。2.技术准备(1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等.(2)向患者讲明检查目的及配合检查竺注意的事项.(3)术前禁食68h。己做领餐检查者
6、须待狙剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食23d,必要时术前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉；检查前15min用含2%4%利多卡因的胶浆(内有祛泡剂)或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。(5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠1动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品.患者条件许可时可行无痛胃镜检查。(6)术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】1.患者体位(1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。(2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫.2.插镜目前均使用单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20Cm处持镜，
7、使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垂中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。.明患者做吞咽动作，顺势轻柔地插人食管。切忌用暴力硬插。双手法(现己基本不用)3.胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贵门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如戮膜色泽、光滑度、猫液、端动及内腔的形状等.如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录.并进行摄影、活检及细胞学取材.4.摄影现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成，只需
8、踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作.摄影应在观察完毕、活检前进行.摄影时应保持视野清楚，注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托.5.活体组版检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放人4%甲酷液（10%福尔马林）固定，并贴标签避免错误，多个部位活检时，须在标签上注明活检部位.弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定.须做快速尿素试验者应在幽门前区取1块以上标本,立即放入试剂盒内测试.6.细胞学取材应在活检后，检查结束前进行。插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，做24张涂片.涂片结束后立即放在95%乙醇中固定
9、送检.检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜.【注意事项】1检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生.2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。3.1h以后才允许进食，可进食温的流质至半流质.4.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】1咽部感染咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗.2.食管穿孔为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。3.胃穿孔不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4.出血因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止
10、，如出血过多，应内镜下止血。5.心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起,有个别心搏停止病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等.6.颠下颌关节脱位患者因用力咬牙型而恶心时，易发生颠下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确领剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗.广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗.【适应证】1.原因不明的下消化道出血；2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；3铁剂灌肠发现有异
11、常；4.不能排除大肠或末端回肠的肿物；5.原因不明的低位肠梗阻；6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度:7.大踢某些良性病变为除外恶性变；8大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；9.行结肠镜下治疗；10.大肠某些疾病药物治疗的随访；Il大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；12.大肠肿瘤的普查。【禁忌证】1.疑有大肠穿孔、腹膜炎；2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病:3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查；4.妊娠期可能会导致流产或早产；5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；7.不合作者及肠道准备
12、不充分者为相对禁忌证.【术前准备】.1收集病史，介绍患者须知，争取患者配合；2.检查前3d少渣饮食，检查前Id流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引龄、润滑油等。【操作方法及程序】分双人操作或单人操作法。一、双人操作法：1.患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。3进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的
13、肠腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人2Cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。色素内镜检查色素内镜是内镜下利用色素的一种检查方法。普通内镜不易识别的消化道粘膜及某些脏器表面的性状，借助色素的作用，使之变得容易识别，容易诊断.对普通内镜观察不到的粘膜的功能状态，也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接观察和诊断.色素必须符合无毒、无害、安全的要求.色素的投入途径主要有两种：在内镜下直接喷洒的称直接法；经口服色素后，再进行内镜观察的称间接法。【适应证】所有能接受消化道普通内镜检查的病例，原则上均可进行色素内镜检查。【禁忌证】对碘过敏患者禁用碘染色。尿素一酚红、尿素一
14、廉香草酚染色由于产生高血氨的危险，肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史.尤其是对染色剂有过敏反应者.【术前准备】同普通胃镜枪杳的前处置，要特别强调清除附着于粘膜表面的粘液.消化道是被覆粘液最多的脏器，如果不认真清除，喷洒色素后，着色的粘液必将妨碍内镜的观察。通常利用蛋白分解Bl使粘液分解，降低其粘度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的粘液易于清洗.【操作方法及程序】1事染色法(LUgolSolUtiOn)本法是利用硬与糖原的呈色反应。正常的鳞状上皮粘膜内的颗粒层含有糖原，因此本法只用于食管粘膜的内镜检查。(1)方法：碘染色法最经济、简单、为最基本的食管粘膜检
15、查法，碘过敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反应，对食管糜烂及溃疡病例，喷洒后可能有一定的胸骨后烧灼感。在常规胃镜观察后，对食管粘膜的目标部位，用洗涤喷雾管均匀喷洒15%3%的卢戈液，待IoS左右，立即用温水冲洗吸引后观察。由于碘对正常食管粘膜的着色很快，褪色也快，因此染色后应尽快观察摄像，必要时可反复喷洒，卢戈液用量为1020ml.观察后尽量吸净胃及食管内残留的碘液。(2)染色的内镜像：正常食管粘膜染成褐色，呈褐色草席纹状。由于病变的上皮缺乏糖原，因此喷洒碘液后，病变部为不染带，清楚地显示出病变的范围。凡是食管上皮缺损的病变，如麋烂、溃疡、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、过度角化及角化不全等，对碘均呈不染或染色不良。因此碘染色只能指示病变的存在及范围，对各种病变难于进行鉴别。2.甲苯胺蓝染色(toluidineblue)甲苯胺蓝和亚甲蓝一样，吸收后呈变色反应性的蓝色色素。在消化道内视镜检查中也仅用于食管病变的检查。甲苯胺蓝对食管无刺激性，但用量过大时，对胃粘膜有一定刺激性，从消化道粘膜吸收后经尿液排泄，对膀胧粘膜也具一定刺激性.因此染色后要尽盆将残留色素吸尽，必要时用利尿剂促进排泄。一般用1%2%的甲苯胺蓝液，染食管全长需K10ml。
