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附表2危险化学品生产经营单位三项岗位人员安全生产考试报考申请表取证考试复审考试换证考试单位名称贴近期照片2寸（蓝底或白底）单位地址邮编姓名性别民族健康状况身份证号申请资格类型危化品生产危化品经营（含储存、使用）职务主要负责人安全员口何时从事现行业毕业院校所学专业学历职称联系电话资格证编号初次取证时间工作简历健康承诺本人身体健康，无妨碍从事相应工作的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、痛病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上申报材料及健康承诺的真实性负责本人签字（按手印）：单位意见1.是否涉及两重点和一重大：是、否口。2.文化程度及专业或职称是否符合报名条件：是口、否口。3.该申请人是否具备报名条件，是口、否。同意该申请人报名负责人签章：（单位盖章）年月日注：本表培训机构、考试机构各一份；本表后按*用附：身份证复印件、学历证明；口内填写J或X，分别代表是和目。
