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1、神经损伤儿童营养不良管理流程及干预建议（完整版）摘要营养不良是神经损伤（neurologicalimpairment,NI）儿童常见的并发症，合并营养不良的Nl儿童需进行临床营养干预。为规范Nl儿童营养干预流程，改善其营养状况，本建议从NI儿童的营养不良管理及干预的总体流程、营养筛查与评估流程、营养不良原因分析、营养干预方案制定和营养干预方案具体实施的各种问题及干预效果监测和随访等方面进行总结归纳，并提出了相应营养干预建议。关键词神经损伤；儿童:营养不良；营养管理流程；干预建议神经损伤（neurologicalimpairment,NI）在本文中是指神经系统受到各种损伤而出现一系列功能障碍的一
2、组疾病，包括脑性瘫痪（简称脑瘫）、吉兰-巴雷综合征、创伤性脑损伤、中枢神经系统感染和神经遗传性疾病等。NI会影响中枢神经系统（脑和脊髓）或周围神经系统功能，导致运动、感觉、言语、认知功能障碍和行为异常，该类疾病容易罹患营养障碍，其中脑瘫是最具代表性的疾病。2020年由中华医学会儿科学分会康复学组和中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组，共同制定了脑性瘫痪患儿营养支持专家共识1,在儿童康复界引起较好反响，脑瘫儿童的营养问题得到了广泛关注，但共识仅涉及了脑瘫儿童，且对于营养干预的具体流程及操作未做详细阐述。鉴于此，中华医学会儿科学分会康复学组再次联合中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组、中国妇幼保健
3、协会儿童康复专业委员会，邀请儿童康复科、临床营养科、小儿消化科及儿童保健科专家，对于NI儿童疾病康复阶段营养管理的具体流程及操作指导建议达成共识(国际实践指南注册与透明化平台注册号IPGRP-2022CN90),以期规范和指导Nl儿童的营养管理。1、NI儿童营养不良管理及干预流程建议开展Nl儿童康复的医疗机构建立营养支持团队(nutritionsupportteam,NST),需康复医师、临床营养师、护士、言语治疗师、作业治疗师、行为心理学家等组成的多学科团队共同参与2-4o2、营养筛查与评估建议Nl儿童入院24h内完成营养不良筛查5,存在营养不良风险的儿童需进行营养评估，根据评估结果进一步完
4、善膳食及喂养史调查，并评估进食安全性，分析营养不良原因，启动营养干预流程。不存在营养不良或营养不良筛查风险的儿童每2周再次筛查。2.1营养筛查目前尚无公认的针对Nl儿童营养筛查工具，常用筛查工具有营养状况和生长发育风险筛查工具(SCreeningtoolriskonnutritionalstatusandgrowth,STRONGkids)、儿科营养不良筛查工具(screeningtoolfortheassessmentofmalnutritioninpediatricsSTAMP)及改良儿科营养不良风险筛查工具5-6,建议根据自身情况选择12个筛查工具。2.2营养评估建议采用主观全面营养评估
5、(SUbjeCtiVeglobalnutritionassessment,SGNA)量表进行营养评估790SGNA是一种全面的结构化营养评估方法，其综合了生长曲线、体重/身高比值、体重改变、进食频次、胃肠道症状、功能受损情况、代谢应激等7个营养相关的病史和皮下脂肪、肌肉消耗、水肿情况3项体格检查的多方面的评估，结果分为营养正常、中度营养不良、严重营养不良。SGNA已建立了从31d至17岁多种疾病儿童营养状况的有效性评估7-9o营养评估建议由临床营养师或受过相关培训并取得资质的康复医师完成。2.3吞咽障碍评估需收集来自照看者(通常是父母)的具体信息，以确定是否存在喂养/吞咽障碍101例如：(1)
6、每次进食平均时间超过30min；(2)儿童或照看者对进食或喂食感觉有压力；(3)在连续23个月内体重没有增长或有降低；(4)进食过程中出现咳嗽、呛咳，进食后出现呼吸急促或呼吸困难，发出咕噜、咕噜声11。对于存在吞咽障碍风险的儿童需进行吞咽障碍评估，如临床喂养与吞咽安全性评估(全面病史评估、口颜面功能和吞咽反射评估及直接摄食评估)、口腔运动评估量表(SChedUIefororalmotorassessmentSOMA)评估12。吞咽造影检查(videofluoroscopicswallowingstudyVFSS)和纤维内窥镜下吞咽功能检查(flexibleendoscopicevaluatio
7、nofswallowing.FEES)是评估吞咽障碍的金标准，可根据具体病例选用或结合使用4,13。2.4进食心理行为评估以访谈法倾听照看者对Nl儿童进食及照护者喂养过程的描述，加上典型一餐”为例来理解儿童及照看者对进食的心理情绪体验;通过视频或直接观察儿童的进食，评估儿童及喂养者进食时的关系动力，情绪体验及行为表现。3、营养不良原因分析对于营养评估存在营养不良的Nl儿童，建议通过3d食物记录法估算能量摄入量14,并将能量摄入量与相应年龄、性别的膳食能量参考摄入量比较。基于中国食物成分表的营养软件可方便记录饮食摄入情况,计算能量及营养素摄入量，可以根据需要选用。同时还要进一步询问喂养史，包括但
8、不限于以下几个方面：（1）提供的食物种类:（2）每日正餐和零食的量；（3）特殊膳食或配方食品的使用；（4）使用维生素和矿物质补充剂的情况；（5）有无食物过敏、食物不耐受或食物回避；（6）喂养困难或异常的喂养行为；（7）咀嚼或吞咽困难；（8）儿童-喂养者互动情况15。最终综合NI儿童疾病史、喂养史、膳食调查史及营养评估、吞咽障碍评估、进食心理行为评估结果，分析营养不良原因：能量摄入不足、能量需求增加、丢失过多16,还是非营养因素如遗传、内分泌、运动功能障碍、心理行为问题等11,17o导致营养不良的具体原因包括但不限于以下几个方面：（1）食物质地和味道相关的感觉因素导致挑食；（2）饱腹感稳定，食欲
9、差；（3）营养相关并发症，如胃食管反流、便秘、流涎等18；（4）严重的口腔运动功能障碍或姿势异常19；（5）食物不耐受或食物过敏；（6）语言或智力障碍导致沟通困难，缺乏自我喂养技能20；（7）不良进食行为；（8）儿童-喂养者互动困难；（9）合并导致营养不良的其他器质性病因，如先天性心脏病、甲状腺疾病、胃肠道畸形等20-2204、制定营养干预流程及方案营养干预方案的制定需要综合NI儿童目前营养状况、疾病史、喂养史、能量需求量和能量摄入量差异、营养不良原因、吞咽障碍评估和进食心理行为评估、家庭喂养环境及经济状况等因素综合判断，并结合儿童照看者所关心的问题和家庭现阶段所能支配的资源，从照看者最能接受
10、的或者相对最紧迫的改进措施开始23。4.1营养干预指征与干预目标4.1.1营养干预指征SGNA评估提示存在中度及严重营养不良的Nl儿童24=4.1.2营养干预的目标对于已经出现营养不良的儿童，根据RemPel25在2015年的研究，建议营养干预的目标设定为：（1）安全、愉悦的营养摄入达到能量和营养摄入要求；（2）蛋白质和微量元素、维生素D摄入达到年龄推荐量；（3）肱三头肌皮褶厚度（tricepsSkinfoId,TSF）达到标准图表的第10-25百分位；（4）脑瘫儿童体重在同类型特殊生长曲线的第20百分位以上1,25。4.2喂养途径Nl儿童营养补充途径主要是肠内营养，包括经口喂养和管饲喂养，主
11、要根据消化吸收功能、能量摄入是否充足、体重增长速度、喂养实施的时间和有无误吸风险等选择喂养途径。4.2.1管饲喂养4.2.1.1管饲喂养指征根据欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会的建议，如果：（1）口服摄入量不足以满足个人需求的60%80%;（2）总喂养时间46h/d；（3）有证据表明2岁以内体重不增超过1个月，2岁以上体重增长速度下降或不增超过3个月；（4）TSF始终小于同年龄的第5百分位；(5)严重的咀嚼和吞咽功能障碍，或在喂食过程中出现误吸。有1种及1种以上指征者均建议考虑管饲喂养26-28。4.2.1.2管饲喂养途径对于需要肠内营养干预的Nl儿童，如果肠内营养干预时间13个月，建议给予鼻胃
12、管或鼻空肠管喂养，鼻空肠管喂养用于存在误吸风险、胃排空异常或病理性胃食管反流的NI儿童。若预计肠内营养干预时间213个月，建议给予经皮内镜下胃造痿管(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)喂养，存在误吸风险、胃排空异常或病理性胃食管反流的NI儿童可给予经皮内镜下经胃空肠置管(percutaneousendoscopicgastrostomywithjejunalextension.PEG-J)4,29。4.2.1.3管饲喂养输入方式肠内营养喂养可以分为推注式、间歇性或连续性的方式进行。建议根据NI儿童喂养途径、活动、热量需求和对喂养的耐受性选择输入方式。推
13、注式喂养是将食物分次输送1530min,更适合家庭中使用；间歇性输注法被认为是更具生理性的，对肠黏膜有营养作用；连续喂养更适合于喂养不耐受的NI儿童。建议对高热量需求或容量耐受性差的Nl儿童采用夜间连续喂养和日间推注式喂养相结合的方式4,2804.2.2经口喂养对于达不到管饲喂养指征的Nl儿童首选经口喂养26-28,在正常饮食基础上补充优化膳食结构，进行吞咽、心理行为干预及口服营养补充剂如高能量密度配方奶粉(1.0kcal/mD可以改善营养状况。4.3配方产品和食物根据儿童年龄、胃肠道功能、有无食物过敏等选择合适的配方产品和食物。4.3.1配方产品和食物选择配方产品的选择要符合年龄需求；对于严
14、重营养不良或液体摄入受限儿童，如胃肠道功能正常，建议应用高能量密度配方奶粉30-32,深度水解配方和氨基酸配方奶粉可用于牛奶蛋白过敏Nl儿童33；乳清配方奶粉适用于胃食管反流、呕吐、胃排空延长者34-35；肽类配方奶粉可以用于消化吸收功能受限的Nl儿童。普通膳食适合有一定咀嚼能力、胃肠道功能正常的NI儿童；流质半流质饮食适合于咀嚼能力差但不存在吞咽功能障碍的儿童；食物增稠剂适用于存在误吸风险的NI儿童；追赶性生长需要高能量高蛋白摄入，需通过膳食调整使得在均衡膳食前提下调整饮食结构，提高能量密度(富含多不饱和脂肪酸)、增加肉奶蛋等优质蛋白摄入27。4.3.2Nl儿童配方产品和食物的推荐摄入量4.
15、3.2.1NI儿童能量的推荐摄入量(1)1岁以内及可以独立行走的Nl儿童能量需求建议参考中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册正常同龄儿童推荐的能量摄入量。06月龄:0.38MJ(90kcal)/(kgd)；712月龄：0.33MJ(80kcal)/(kgd)360有研究显示能够步行的Nl儿童静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)与正常发育儿童无明显差异，但其在同等活动量下存在肌肉痉挛的儿童能量消耗大于正常发育儿童，故存在痉挛的NI儿童能量需求在正常儿童能量需求基础上增加10(37;(2)不能行走的NI儿童其能量消耗是同年龄儿的60%70%,存在痉挛的儿童能量需求在此基础上增加10%4,38；(3)严重营养不良的NI儿童在上述能量需求的基础上增加20%50(M乍为起始需要量促进追赶性生长，根据追赶情况调整目标能量需求，最大可在上述能量需求基础上增加100%31o4.3.2.2其他重要营养素的推荐摄入量（1）中度营养不良：蛋白质需求量参考正常同龄儿，严重营养不良为2.02.4g/（kgd）27:（2）微量元素摄入量与健康同龄儿相同；（3）能独走者钙和维生素D需要量参考同龄儿，不能独走者维生素D需求量为800IooOIUd,钙剂也要适当增加39，5、营养干预方案实施营养干预方案实施过程的具体内容，下面仅做简单论述。5.1喂养指导（1）06个月
