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1、第2版儿童急性呼吸窘迫综合征共识解读2024摘要儿童急性市损伤会议制订的第2版儿童急性呼吸窘迫综合征（PARDS）共识为儿重症监护病房临床医护人员规范实施PARDS诊疗提供了科学指导,其对第1版共识进行了更新和补充。为便于读者进一步理解和应用该共识，本文进行详细解读。2023年PediatrCritCareMed发布了由儿童急性肺损伤会议制订的第2版儿童急性呼吸窘迫综合征共识（以下简称第2版共识）全文，对2015年发布的第1版共识进行了更新和补充。在过去的8年里，儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydistresssyndrome,PARDS）病理生理概念
2、、肺保护通气理论（驱动压、机械能、自戕曲市损伤）、医疗电子信息支持技术等均得到了较大的发展，国际社会对资源有限地区的PARDS诊疗也给予了更多关注。现重点对更新内容进行解读。一、诊断标准调整及适用人群第2版共识调整并细化了PARDS诊断及危重程度分级标准，见表1。动脉血氧分压关联指标为氧合评估的首选指标；采用经皮氧饱和度（pulseoximeteroxygensaturation5pO2庆联指标时（SPc）2应在0.880.97强调PARDS确诊后，应至少给予标准治疗4h再进行危重程度分级，延迟分级可提高对预后的预测能力并降低诊断后氧合迅速改善患儿接受不必要治疗的风险。另外，慢曲市疾病或发组型
3、心脏病患儿PARDS可按此标准诊断但不进行分级。第2版共识提出了一些需要关注的问题：（1）胸部影像检查所示透过度降低不能主要由肺不张和胸腔积液引起；（2）避免将单纯气道梗阻所致呼吸衰竭（包括哮喘和病毒感染所致气道痉挛）判断为PARDS（3月采用超声心动和（或匠房压监测鉴别肺水肿和PARDSe出于对PARDS流行病学和预防措施的研究考虑，第2版共识提出了疑似PARDS和存在PARDS风险两个概念。疑似PARDS包括两类患儿：一类为接受经鼻无创呼吸支持持续气道正压（ContinUoUSpositiveairwaypressure,CPAP）,双水平气道正压（bilevelpositiveairwa
4、ypressure,BIPAP）或经鼻高流量（high-flownasalcannula,HFNC）且流量1.5L（kgmin）（30L/min）,同时符合PARDS其他诊断标准；另一类患儿由于条件所限，未完成胸部影像检查，但符合PARDS或疑似PARDS其他诊断标准。若患儿需要任意形式的氧气吸入有创或无创通气时吸入氧浓度（fractionofinspiration02,Fi02）0.21;面罩或鼻导管吸氧时氧流量需之2L/min（6L/min（610岁），8L/min（10岁）来维持SPo2n0.88,但不符合PARDS或疑似PARDS的诊断标准，则认为其存在PARDS风险。应用这两个概念时
5、的其他要求与诊断PARDS相同。第2版共识明确18岁以下且不合并活动性围生期肺疾病的所有患儿均适用上述标准，但新生儿也可选用MontreusNARDS标准，青少年也可采用成人柏林ARDS标准。二、肺保护通气策略第2版共识对有创机械通气（invasivemechanicalventilation,IMV）依然推荐采用肺保护通气策略，但在参数设置和指标监测上有一定调整。建议在未监测跨肺压时吸气平台压28cmH20（1CmH20=0.098kPa）,但对胸廓顺应性降低的患儿平台压则可达2932cmH20;建议限制驱动压（静态条件测定）15cmH2O;潮气量建议设置为6-8ml/kg,若此时平台压或驱
6、动压高于上述推荐值，则潮气量应小于6ml/kg;但潮气量低于4ml/kg时须极为慎重。第2版共识建议可采用允许性高碳酸血症策略应对可能发生的二氧化碳潴留（pH下限为7.20）,但患J怀应存在如下禁忌证（不限于）：颅内压增高、重度肺动脉高压、部分先天性心脏病、血流动力学不稳定和显著的心室功能不全。推荐根据氧合或氧供、血流动力学、静态顺应性指标滴定呼气未正压通气（positiveendepiraitorypressure,PEEP）,或者设置的PEEP水平维持或高于ARDS协作网发布的较低PEEP/较高Fi02表中的PEEP值,注意PEEP设置应避免平台压或驱动压超过上述推荐值。该指南对肺复张不做
7、推荐或反对，但提出若进行肺复张，需通过缓慢改变（递增和递减）PEEP来进行，不推荐持续性肺膨胀。对于是否以高频振荡通气替代常频机械通气，第2版共识亦未给出推荐意见。认为常频机械通气肺保护策略失败时或可考虑高频通气。使用高频通气时需在持续监测氧合、二氧化碳和血流动力学的前提下，采用逐渐增加和降低平均气道压的肺复张策略以达到最佳容积。第2版共识明确了有创机械通气时SPO2目标：轻中度PARDS患儿的SpO2目标为0.920.97;重度PARDS患儿在滴定最佳PEEP后SpO2可低于0.92,以避免长时间吸入高浓度氧，但建议监测中心静脉氧饱度及氧供和氧代谢指标；需避免SPO2长时间低于0.88或高于
8、0.97。若存在严重代谢性酸中毒或肺动脉高压影响心功能或血流动力学稳定时可酌情补充碳酸氢钠，但不常规使用。另外PARDS患儿应使用带套囊的气管插管。三、无创机械通气（noninvasivemechanicalventilation,NIV）第2版共识推荐对常规氧疗或HFNC治疗下病情恶化但又没有明确气管插管指征的患儿（尤其是IMV并发症风险较高的患儿，如免疫缺陷患者）,可试用NMCPAP或BIPAP）如NIV6h内病情无改善或出现病情恶化，应停止NIV,行气管插管IMV0病情恶化指标包括呼吸频率和心率增快、呼吸做功增加、SpO2/FiO2降低。对于重度PARDS或合并其他严重脏器衰竭的患儿，则
9、建议尽早气管插管。NIV时可适当增加吸气压力支持以降低呼吸肌做功，CPAP可用于人机同步性差或经鼻罩通气者。对NIV耐受性较差的患者，可给予镇静以提高耐受性，但应注意调节镇静深度以确保足够的呼吸驱动力和气道保护能力。对疑似PARDS或存在PARDS风险患儿使用HFNC的时机尚不能做出推荐,但应进一步研究以明确使用指征。在资源有限地区，对存在PARDS风险患儿优先使用CPAP和HFNC而不是常规氧疗，对疑似PARDS,CPAP的使用优先于HFNC,但均应在医师密切监护下进行。四、体外生命支持第2版共识首先明确尚无严格指标来筛选可从体外膜氧合(extracorporealmembraneoxyge
10、nation,ECMO)治疗中获益的PARDS患儿，但建议对病因可逆的PARDS患J肺保护通气策略治疗失败后即可评估ECMCl治疗可能性。启动ECMO的决策应由专家团队在对病史和临床状态进行连续的结构化评估后做出，而不是仅仅根据一个时间点的疾病状态决定。对心功能正常的PARDS采用静静脉ECMO,治疗期间维持正常PaO2,避免PaCO2迅速降低(尤其在高碳酸血症患儿IECMO上机后呼吸机参数应符合肺保护通气策略要求。体外二氧化碳清除设备用于PARDS尚需更多研究以明确适应证，本次共识未做推荐。对ECMo治疗存活儿应进行随访以评估神经发育和身体机能。五、监测指标第2版共识强调所有PARDS患儿都
11、应接受勤氐限度的临床监测，包括连续呼吸频率、心率、SP02和间歇性无创血压。对涉及容积的指标,如潮气量和呼吸系统顺应性，均需按体重（预测体重或实际体重的较低值）标准化后再进行解读。呼吸机内测得的潮气量应根据管路Jlls应性进行调整,对年龄较小的婴幼儿可考虑在气管插管末端监测潮气量，但应注意流量传感器会增加额外无效腔。需监测平台压（静态或准静态驱动压、PEEP、流速-时间曲线、压力-时间曲线，以识别呼气流速受限和人机不同步。强调至少通过临床观察监测患儿自主呼吸费力情况，但未提出具体的客观指标。推荐在有创机械通气患儿应持续监测二氧化碳以评估通气是否充分，方法包括呼气末二氧化碳/时间曲线或容积二氧化
12、碳图（常频通气），经皮二氧化碳监测（非常频通气1当动脉血二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压或混合呼气二氧化碳分压可获得时，应计算并监测无效腔容积。第2版共识同样强调应对所有PARDS患儿进行血流动力学监测，以评估机械通气和疾病本身对右心和左心功能的影响，并评估氧供。重度PARDS或存在可疑心功能不全患儿，应根据血流动力学状态定期行心脏超声检查以了解前负荷、心功能和肺动脉压力情况。对重度PARDS患者可考虑留置动脉导管以持续监测动脉血压和进行动脉血气分析。为避免不必要地延长机械通气时间，每日评估撤机相关临床和生理指标，一旦达到相关指标，应进行自主呼吸试验和拔管准备试验。六、辅助肺部治疗1吸入一氧化
13、氮（inhalednitricoxide,iNO）:不推荐常规使用iNO治疗，但也提出给予iNO可能使一些特殊患儿受益，如合并肺动脉高压或严重右心室功能不全者。另外，也提出iNO或可作为重度PARDS的挽救性治疗，或作为向ECMo治疗的过渡措施。推荐iNO使用4h内就开始连续评估其效果以减小毒性，若无证据证明有效则及时停用。2肺表面活性物质：反对常规使用肺表面活性物质治疗PARDS,特定患儿群体可能获益，但该群体特征尚不明确。3俯卧位通气：鉴于证据不足，新共识对俯卧位通气保持中立。俯卧位通气或可用于难以纠正的低氧血症，但需评估俯卧位时氧合改善程度，俯卧位持续时间则未做推荐。4.气管内吸痰和其他
14、排痰方式:需要小心进行气管内吸痰以保持气道通畅,并同时减少通气中断引起的肺泡塌陷。密闭式吸痰和开放式吸痰的优劣尚需相关研究进行论证。吸痰前不建议常规滴注盐水，但痰液黏稠难以吸出时可考虑给予。尚不足以对特殊气道廓清技术，如黏液溶解剂或胸部物理疗法做出推荐，需对其获益人群和对预后的影响进行进一步研究。5糖皮质激素：仍然反对常规使用糖皮质激素治疗PARDS。尽管糖皮质激素可能对新型冠状病毒所致PARDS有一定益处，但其他获益人群尚不清七、肺外治疗1.镇痛镇静：PARDS患JL机械通气期间重要治疗措施之一。第2版共识推荐采用可靠的评估量表（疼痛、镇静、澹妄、戒断）指导镇痛镇静治疗及医护人员间交流。应制
15、定目标导向方案用于镇静治疗，滴定镇静药量至可以实现预定机械通气及氧供、氧耗、呼吸功目标的最低剂量。对于镇静镇痛时间超过5d的患儿，在撤药期间需采用可靠工具评估是否发生戒断综合征，制定系统方案保证成功撤药。退妄防治首选非药物干预措施，如控制声光刺激改善夜间睡眠质量、增加交流、家庭参与和适度活动。药物防治澹妄则尚需进一步研究。第2版共识建议在有效的肺保护机械通气实现较为困难时，联合使用神经肌肉阻滞剂而不是仅仅使用镇静药物，剂量需滴定至实现通气目标的最小值。2.营养：仍建议早期肠内营养（72h内），而不是肠外营养或延迟肠内营养.应通过多学科团队协作制定目标导向的肠内营养监测、维持和递进计划以满足患儿
16、恢复、代谢和生长发育需求。应有计划且基于目标导向实施营养支持策略。每日蛋白质摄入量不应低于15g/kg。临床研究中应详细记录营养策略的制定和实施、监测过程（喂养途径、成分、热量、达标时间等），以利于不同研究间比较。3液体管理：由多学科团队制定每日液体目标保证氧输送和终末器官灌注,且避免液体超载。4输血：第2版共识细化了输血推荐意见。首先，存在呼吸衰竭的危重患儿，当血红蛋白浓度低于50g/L时应输注浓缩红细胞（不适用于溶血性贫血者）；其次，若患儿血流动力学稳定且无慢性发组、重度PARDS和溶血性黄血时，血红蛋白浓度N70g/L不应输血。血流动力学不稳定或严重低氧血症的PARDS患儿的浓缩红细胞输注阈值则未作推荐，输血给此类患儿带来的获益、风险和替代治疗方案均需进一步研究。5.睡眠与康复:重症监护病房患者多存在神经、肌肉和中枢神经系统损伤，AR
