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1、腰椎后路短节段减压融合术加速康复临床路径(2023年版)一、腰椎后路短节段减压融合术加速康复临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为：腰椎不稳定(ICD-10：M53.207):腰椎管狭窄(ICD-10：M48.005)；腰椎滑脱(ICD-10：M43.006)；腰椎前移(ICD-10：M43.100x061)；后天性腰椎滑脱(ICD-10：M43.100x062)。拟行腰椎后路短节段减压融合术(ICD-9-CM-3：81.0500/80.5101/81.0801)。(二)诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，具体依据如下：1.病史：长期腰痛，反复发作，近
2、期再次加重，伴有下肢的放射痛和麻木，间歇性跛行，影响患者生活质量，一般须经过6周保守治疗无效。2.查体：有明确的与症状相符合的体征，如腰部棘突或棘突间隙存在压痛点，下肢有相应皮节区的感觉减退，下肢直腿抬高试验和加强试验阳性。3.辅助检查：腰椎正侧位X线片、功能位X线片、腰椎的CT三维重建(包括矢状面和冠状面)、腰椎MRI,影像学表现如脊椎滑脱、不稳、椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节增生、椎体边缘增生骨赘、椎体后缘离断征、椎间高度下降、发育性椎管狭窄等导致神经根或马尾神经受压并与临床症状、体征相吻合。4.精确诊断与定位：需结合病史、体征及影像学结果以明确责任节段及受累神经，对于诊断困难的患者，
3、尚需进一步结合神经电生理检查等，必要时应配合神经根封闭、关节突关节封闭、椎间盘造影等有创诊断措施。(三)治疗方案的选择及依据1.诊断明确，症状明显，保守治疗无效，严重影响患者正常生活质量。2.无以下手术禁忌证(1)合并股、膝关节病变，下肢血管病变，椎管内肿瘤，椎管内感染等。(2)全身情况差或合并有基础疾病：进入路径时请参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):726-732执行。(3)身体存在活动性及隐匿性感染灶：感染灶的筛查方法参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：746-753执行。(4)严
4、重精神或认知障碍。(5)恶性肿瘤晚期。(四)标准住院日为310天(五)进入路径标准1第一诊断必须符合腰椎不稳定(ICD-10：M53.207)；腰椎管狭窄(ICD-10：M48.005)；腰椎滑脱(ICD-10：M43.006)；腰椎前移(ICD-10：M43.100x061)；后天性腰椎滑脱(ICD-10：M43.100x062)的诊断编码。2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。(六)术前准备(住院第13天)1.患者教育、沟通与评估(1)向患者和家属讲解手术方式、手术疗效和手术风险。(2)教会患者心肺康复的方法，如深
5、呼吸、吹气球、咳嗽、咳痰等：教会患者加强各肌肉的等长收缩锻炼；教会患者如何在床上解大小便；术后需要佩戴支具者，应教会患者正确佩戴支具的方法；教会患者轴向翻身和钟摆样起床技巧、各种保护腰椎的姿势体位以及从貌部开始弯腰的理念。(3)营养管理：具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10):763-767)执行。(4)疼痛管理：具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：739-745执(5)合并基础疾病评估：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-
6、732执行。6)精神或认知障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：768-775执行。2.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、血糖、电解质。(3)术前凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型乙肝、丙型乙肝、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。(6)腰椎正侧位X线片、功能位X线片、腰椎的CT三维重建、腰椎普通或增强MRL(7)胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。(8)怀疑骨质疏松患者或需行内固定术者，采用双能X
7、线吸收法对患者骨质疏松情况进行评价，具体参照中国骨质疏松性骨折诊疗指南(骨质疏松性骨折诊断及治疗原则)中华骨与关节外科杂志，2018,9(02):85-88,95执行。3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析6(2)动态心电图。(3)心脏彩色多普勒超声。(4)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)肌电图、诱发电位检查。(6)肺功能检查。(7)下肢动脉彩色多普勒超声。(8)甲状腺/肾上腺皮质激素。(9)SPECT、PET-CT(怀疑为恶性肿瘤转移时)。(10)类风湿因子、抗链球菌溶血素。4.术前需达到的目标(I)精神、食欲好。(2)积极配合功能锻炼。(3)合并基础疾病控制良
8、好，美国麻醉师协会分级(ASA)3级。(七)手术日准备(住院第24天)1术前禁食、禁饮及输液：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。2预防性抗菌药物：常规选择第一代或第二代头狗菌素，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015)43号)执行.3.术前使用氨甲环酸：常规在切皮前510分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mg/kg,具体参照中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(02)：81-88执行。4.麻醉方式：全身麻醉。5.手术方式：腰椎后路短节段减压融合术。6
9、.控制性降压：短节段手术出血不多，无需控制性降压。仍可对术中出血较多的患者进行控制性降压，将收缩压控制在90HOmmHg,具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。7激素使用：患者术后如果出现神经性疼痛，可酌情使用激素,但疗程一般不超过3天。8.术中导尿：除无高危因素且手术时间VL5小时的腰椎后路手术可以不导尿外，其余腰椎后路手术均建议进行术前导尿，术后尽早拔除尿管，具体参照腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(06)：401-409执行。9.手术内置物：各种椎弓根螺钉内固定系统、
10、椎间融合器及稳定系统、动态稳定系统、植骨材料、止血材料等。10.自体血回输/输血：具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：733-738执行。11.手术当天氨甲环酸应用：可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时各再重复使用氨甲环酸Ig静脉滴注，具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：733-738执行。12.预防手术部位感染：具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：746-753执行。13.手术切口并发症的预防：具体参照骨科加速康
11、复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：776-784执行。14.切口引流管管理：具体参照腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(06):401-409执行。15术后主要观察患者双下肢的感觉运动功能、引流量、生命体征变化等。术后早期进行功能锻炼有利于减轻术后疼痛，促进功能恢复，减少并发症，缩短住院时间，提高患者的满意度。具体参照中国脊柱手术加速康复-围术期管理策略专家共识中华骨与关节外科杂志,2017,10（04）：271-279执行。（八）术后住院康复（住院39天）1.必需的检查项目（1）术后影像学检查：常规
12、拍摄腰椎正侧位X线片，必要时检查腰椎的CT三维重建，可以有助于判断内置物的准确位置，必要时可以行腰椎MRl检查。（2）复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白。（3）对于存在血栓高风险患者出院前1天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声检查。2.术后处理（1）应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头狗菌素，术后预防性使用2448小时，具体参照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行。（2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15（10）：739-745执行。（3）术后康复
13、锻炼：麻醉清醒后即可开始，嘱患者主动进行肢体各肌肉的等长收缩锻炼。（4）术后氨甲环酸应用：根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：733-738执行。（5）切口处理：切口干燥无渗出者，术后拔管完成第一次换药,拔管后第一天再对引流口换药1次，以后若敷料干燥无渗出，可在术后5天左右（即出院前）再行1次换药切口检查，具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）:776-784执行。（6）术后脑脊液漏的处理：尽可能延长拔除引流管的时间至术后7
14、10天，拔管后缝合引流管口，应用醋甲噗胺以减少脑脊液的分泌，并应用可以通过血脑屏障的抗菌药物预防感染。低颅压症状者可以抬高床尾，给予营养支持，避免电解质紊乱等。（7）术后营养支持：具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：763-767）执行，术后应检查血常规和肝肾功能，如果白蛋白低于30gL,可予以适当补充白蛋白。（8）术后抗凝：对于静脉血栓高危患者，评估出血风险后，可给予抗凝治疗，对截瘫及恶性肿瘤等高危患者，在无出血风险情况下应联合药物预防措施。药物预防（主要为低分子肝素）于术后2436小时内开始应用，截瘫患者预防时间应持续到伤后3个月
15、，具体参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：754-762执行。（九）出院准备（住院第410天）.出院标准（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。（2）血常规和肝肾功能检查没有明显的异常。（2）引流管己经拔除，切口干燥，无红肿、硬结、皮下积液等征象。（3）无严重腰痛，下肢疼痛、麻木缓解，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。(4)术后X线片证实螺钉等内固定位置满意，无神经损伤。(5)没有需要住院处理的并发症和合并基础疾病。2.出院医嘱及宣教(1)出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。(2)告知患者门诊复诊时间和出院后继续功能锻炼。(3)告知患者下地活动时佩戴腰围或支具使用的时间，具体去除腰围或支具的时间一般根据门诊复查的结果来决定。(4)强调出院后预防感染，具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：746-753执行。(十)变异及原因分析
