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1、疑难病例讨论记录时间2016.03.23主持人高宝琴主讲人李静参加人数参加人员签名：患者姓名李香素性别女年龄79岁住院号4289816诊断：肝癌疑难点：1：术后护理要点。2：T型引流管的护理。简要病史：患者2016年2月16日21:40以间断右下腹疼痛1月余为主诉步入病房，神志清楚，精神差，给予二级护理，普食。测T36.3C、P60次/分、R18次/分、BP14085mmHg,糖类抗原46.3uml,AFP1.94ngml,白蛋白31g/L、。2月22日15:20在局麻下行腹腔穿刺置管术于17:15回病房，腹腔引流管引流出500亳升乳白色脓性液。应用保肝，营养药物治疗。2月27日腹水培养示;金
2、黄色葡萄球菌耐甲氧西林菌。更换抗生素。白蛋白22.72g/L,直接胆红素21.1umol/l,血小板66xlO/L,输注血浆及人血白蛋白。2月28号08:00入手术室在全麻下行右三肝切除术于15;15回病房，按肝癌术后常规护理，测T36.23P67次/分、R19次/分、BPloI73mmHg.给予一级护理，禁食水，持续胃肠减压，吸氧3升/分,心电监护，3根腹腔引流管和1根T形引流管共引流出暗红色血性液50毫升，分别接无菌引流袋，引流通畅，尿管接无菌引流袋，引流通畅，中心静脉置管固定良好，液体输入顺利，无外渗，患者存在管道滑脱危险因素，告知注意事项及防范措施，己行术后宣教，应用抗炎、营养、抑防、
3、保肝药物治疗，下病危。3月7号停病危，进流食后无腹部不适。今为术后第10天，体温较高，在37.5-38摄氏度波动，给予生理盐水间断冲洗引流管后可有所下降。讨论内容记录（针对疑难点进行讨论）：一（苗子琳）该患者存在焦虑，恐惧患者手术后本身的病痛已经有恐惧心理，术后间断发热，护理人员和医生频繁出入，患者会附带焦虑。要减轻恐惧，稳定情绪。（刘永芳）此时应沉着冷静，减少病房人员走动，保持病房安静，避免在床旁讨论病情，做治疗时应主动利患者聊天，转移注意力，缓解压力。还应操作轻柔，熟练。安定患者情绪，使其积极配合。给患者变换卧位，使其舒适。主动关心患者，鼓励病人表达内心感受，使其情绪宣泄。（郝天真）患者存
4、在疼痛的护理问题该患者切口和引流管管口疼痛。可以耐受，咳嗽翻身时加剧。（桑永芳）让患者取舒适卧位，尽量减少活动。翻身时两人协助，缓慢，轻柔，给予翻身枕,减轻不适症状。应用自控镇痛泵，疼痛不能耐受时给予止痛药物。二（张晓晓）该患者存在压疮，管道滑脱等危险因素手术后病情造成患者虚弱，活动无耐力，有压疮的危险（李雪）每天评估患者受压处皮肤情况，应用气垫床，病情许可，定时翻身按摩受压处部位。（徐莹）该患者管道多，分别固定，定时挤压，翻身时避免牵拉折叠，垂新固定。按护理级别要求及时巡视，观察。向患者加强管道知识的宣教，引起重视。三（陈丽平）T形引流管的目的。1引流胆汁，避免胆汁性腹膜炎。2引流残余结石3
5、支撑胆道。T形引流管护理1妥善固定：妥善固定，防止滑脱。活动后妥善固定于床旁，以防牵拉造成管道脱出。2加强观察：记录形管引流出胆汁的颜色、量和性状。正常成人每日分泌800-1200毫升，呈黄绿色、清凉、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流200毫升左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应结石残留或胆管炎症状未得到控制。3保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止管道堵塞。必要时用生理盐水低压冲洗或用50毫升注射器负压抽吸，用力适宜,以防引起胆道出血。4预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格无菌操作。管口敷料覆盖，
6、保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位、站立时或行走时不可高于腹部手术切口，以防胆汁逆行感染。5拔管：若引出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10-14天，试行夹管1-2天,观察病情变化，若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经胆道造影，造影后持续引流24小时以上。无异常后给予拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1-2天可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留6周以上依据情况处理。参考文献/书籍：1新版普外科疾病护理常规2胆道重建中T形引流管的重要性赵玉沛张太平2016.1.6护士长高宝琴总结发言：胆道重建是该患者的个案化治疗，为我们的护理工作提出了更高的要求。我们对患者提出的术后问题及护理措施都正确全面，但术前准备及宣教大家都没有做好，也是我们科室欠缺的。希望大家在以后的工作中能加强。
