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1、腹腔镜胰十二指肠切除术后晚期出血的临床特征及处理策Bg2024摘要目的观察分析腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)术后晚期出血的临床特征及处理策略。方法回顾性分析2018年3月至2022年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的58例胰十二指肠切除术后出血(PPH)患者的临床资料，其中男性42例，女性16例，年龄(61.8811.02)岁,年龄范围34-86岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿、腹腔内脓肿)分为两组：侵蚀组(n=42)和非侵蚀组(n=16)所有患者均行标准淋巴结清扫术，收集患者的出血间隔时间、再出血情况、结局等临床资料，总结并分析这两种PPH的临床特征及处理策略。结果
2、侵蚀组和非侵蚀组PPH患者LPD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00,19.25)d和21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(P=0.001)。侵蚀组和非侵蚀组患者在LPD术后1个月内均可出现出血。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%)保守治疗9例(21.43%)介入治疗2例(4.76%);16例非侵蚀组手术治疗5例(31.25%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加47.6%(2042)比12.5%(216),差异具有统计学意义(P0.05)1,侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、
3、严重程度及结局间差异均具有统计学意义(均P0.05)o结论腹腔内侵蚀因素的存在会影响LPD术后晚期出血的临床特征及治疗方式。手术是PPH治疗的主要方式，应作为处理PPH的紧急和最终选择。尽管胰腺外科技术已经取得了很大的进展，但术后出血仍然是腹腔镜胰十二指肠切除术(IaParOSCOPiCpancreaticoduodenectomy,LPD)的一种严重术后并发症，虽然发生率低，但致死率较高。研究报道，术后出血发生在4%16%的LPD患者中，一旦发生出血，死亡率为11%54%,是LPD死亡的主要原因口。根据国际胰腺研究组的定义，术后出血根据发病时间是否在24h以内分为早期出血和晚期出血，前者主要
4、由术中操作因素造成，后者则由多种原因导致2。由于不同病因导致的晚期出血的治疗方案不同，本研究只关注晚期出血，暂不涉及早期出血的病例。研究已经证明，一些致命的并发症与腹腔内侵蚀因素存在联系，如术后胰痿、胆痿、胃肠痿和脓肿引。其中，术后胰痿被认为是主要的潜在危险因素，被众多胰腺专家认为是胰十二指肠切除术后出血(postpancreaticoduodenectomyhemorrhage,PPH)的原因。然而,并非所有晚期PPH患者都存在腹腔内侵蚀因素。Wellner等报道了1082例行胰腺切除患者的临床资料，其中22例发生C级PPH,7例PPH患者与术后胰痿无关。2010年，Lee等对27例PPH患
5、者进行治疗，只有12例(44.4%)观察到术后胰痿。非侵蚀性PPH的可能原因在于：血管手术损伤后假性动脉瘤形成，由于血压突然升高导致继发性破裂。本研究回顾性分析侵蚀性PPH和非侵蚀性PPH患者的治疗方案和临床结果,旨在为PPH患者提供合理的诊治策略。资料与方法1.临床斐料：回顾性分析2018年3月至2022年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的PPH患者的临床资料。纳入标准:行LPD;(2)LPD24h后出现1次或多次出血；(3)临床资料完整6。排除标准:(1)存在心、肺、脑等重要器官病变及全身多系统严重疾病；(2)术前行放化疗。共纳入58例PPH患者其中男性42例女性16例年龄(61.88
6、11.02)岁，年龄范围3486岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿、腹腔内脓肿)，将患者分为两组：侵蚀组(n=42)和非侵蚀组(n=16)。本研究通过河北医科大学第二医院伦理委员会批准(批号：2020-R325),所有患者均已签署知情同意书。2.处理策暗：按照国际胰腺外科研究组提出的分类，PPH的定义建立在3个指标基础之上：发病时间、部位和出血严重程度，PPH分为A、B、C三个等级，本研究因为不涉及早期出血，只涉及到B级和C级。B级PPH通常需要输血处理，并进入重症监护病房，有时需要干预性治疗，如经导管动脉栓塞和再次手术，但没有血流动力学不稳定。C级PPH则可危及生命，患者平
7、均动脉压明显下降，需要立即诊断和治疗。前哨性出血是指在发生危及生命的大出血前24h,在无明显原因的情况下,出现在腹腔引流管或胃肠道的血液。在本研究中，存在侵蚀性因素指标的术后24h出血定义为晚期侵蚀性出血，无侵蚀性因素指标存在则为晚期非侵蚀性出血。腹腔内侵蚀性因素包括术后胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿和腹腔内脓肿。术后胰瘦被定义为术后第3天及以后，腹腔引流液淀粉酶升高（淀粉酶水平正常血清淀粉酶浓度上限的3倍）7。胆痿定义为术后第3天及以后腹腔引流管中存在胆汁（引流液中胆红素水平升高是同一时间测定的血清胆红素浓度的3倍）8。胃肠吻合口痿定义为术后引流管内存在消化液，并经胃管注入美蓝证实。腹腔内脓肿的定
8、义是至少存在下列情况之一:术后发热38.5。C,腹痛，腹胀，并有明显的腹膜刺激症状；引流液细菌培养阳性；影像学检杳证实存在腹腔脓肿。侵蚀组患者发生出血时，首选手术治疗，控制出血的同时，积极处理发生侵蚀性因素的根源。非侵蚀组患者发生出血时，若血流动力学稳定,首选血管内介入治疗。若血流动力学不稳定，则积极行手术治疗。对于出血量较少、出血速度较慢的可疑小静脉出血患者，均可选择保守治疗，但应密切观察，一旦出血量增大或出血速度增快，则选择手术治疗。3观察指标：收集患者的性别、年龄、体质量指数、合并症、出血间隔时间、出血临床表现、出血位置、严重程度、表现方式、再出血情况、结局等临床资料。4.统计学处理：采
9、用SPSS22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以s表示,两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例(%)表示，两组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。P0.05,表1)。Sl侵蚀组和非侵蚀组PPH患者一般资料比较项目fllttffl(n42)非侵0组(Cl)itNfi男性(孰、)30(71.43)12(75.00)0.070.9SS年松方，X*力62.57*9.2860.0614.860.630453SBMl(kflm2,*$)24.183.6822.75*2.941390.170合并在1密(%)
10、19(45.24)5(31.25)0.940.334术前里i引源伪(%)22(52.38)7(43.75)0350.557三RI9tIK*noVL.M(Q.)50.90(15.41.11&7)80.56(24.79.120.5)0.180.614血清白Eg/L.土生35.173.M36.85*2.651.950.056注：PPH为!R十二剧i切It术后出血：BMl为体质搞Ct2.术后出血间隔时间：侵蚀组和非侵蚀组患者LPD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00,19.25)d和21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(U=I48.50,P=0.001)o具体间隔时间分布情况如
11、表2所示。对于侵蚀组患者，大多数(57.14%,24/42)在术后514d出现出血。LPD2周后,侵蚀组仅有28.57%(12/42)的患者发生出血，风险明显降低。对于非侵蚀组患者，75%(12/16)的患者在术后2周出现出血,62.5%(Io/16)的患者在术后2030d出现出血。值得注意的是，侵蚀组和非侵蚀组患者在LPD术后1个月内均可出现出血。2侵蚀组和非侵性组PPH患者出血间隔时间分布例(%)方阿侵MsSUflSlKn-16)ITd&143)059d18(42.9)2(12.5)10*14d约心)12.5)H90*7)M12.S)2O2531*34d1(24)2(12.5)3JA6IQ
12、G0注：PPH为Bl十二指W术IB出E3围手术期资料及治疗策略：与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加，差异具有统计学意义(P0.05,表3)。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%),保守治疗9例(21.43%)介入治疗2例(4.76%);16例非侵蚀组手术治疗5例(31.25%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、严重程度及结局间差异均具有统计学意义(均P0.05,表3).讨论目前国际上对PPH的定义将早期出血与晚期出血区分开来,意义重大。晚期出血有多种原因，包括术后胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿、腹腔内脓肿、
13、溃疡和假性动脉瘤。这些原因通常被认为是晚期PPH的危险因素3。晚期PPH可能存在不同的潜在病因，因此我们将没有侵蚀性因素(术后胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿、腹腔内脓肿)的晚期PPH定义为非侵蚀性PPHll非侵蚀性PPH的原因包括：血管内的溃疡、腹腔内引流管造成的小血管损伤和假性动脉瘤。根据目前的研究，假性动脉瘤破裂是造成晚期非侵蚀性PPH的常见原因。在非侵蚀性环境中，假性动脉瘤形成的确切机制仍有待研究，可能的解释是：在血管骨骼化过程中，外科设备引起动脉内膜损伤的医源性因素，这些动脉损伤在手术中很难被发现，当患者术后血压持续升高时，假性动脉瘤在血流冲击下逐渐增大，压迫周围组织，引起腹痛，最终破裂9。
14、介入治疗是目前控制晚期PPH和实现血流动力学稳定的首选治疗方法，在临床活动中，动脉血管造影始终是鉴别出血部位和治疗PPH患者的必要手段,特别是对于非侵蚀性PPHo当动脉出血速度超过0.51.0ml/min时，发现造影剂的溢出即可证实出血部位。造影发现血管壁不光滑、血管痉挛和假性动脉瘤形成时，则可标记为可疑出血部位。在出血点的近端和远端各放置一个弹簧圈，以进行出血点的旷置，但会影响远端脏器的血供情况，容易造成远端脏器缺血10。对于胃十二指肠动脉残端的出血，若残端长度05cm,可以考虑行残端栓塞而无缺血顾虑，但容易出现栓塞不完全牢靠、线圈压迫和移行脱落等问题，极易导致再出血。所以栓塞止血并不作为血
15、管内介入止血的首选方法。覆膜支架已成为治疗术后出血的方法并日趋成熟11。支架修复最明显的优点是保留了动脉血流。考虑到支架修复技术理论上优于动脉栓塞，我们应该将这些出血情况分为两种类型：阳性出血部位和无法明确的出血部位。如果出血部位容易处理，应毫不犹豫地使用支架进行修复；但当出血部位位于多个分支血管之间时，覆膜支架有封闭临近分支血管的风险，对支架长度和操作技术要求较高，应考虑暂时栓塞出血部位近端。如果出血部位难以发现，紧急剖腹手术可能是控制出血的更好选择。当患者腹腔内没有侵蚀性因素时，血管内介入治疗可实现持续彻底止血,避免创伤较大的二次开腹手术。当侵蚀性因素存在时，血管内介入治疗仍可用于确定出血部位并暂时止血，但由于侵蚀性因素仍然存在，容易诱发再次出血及其他相关并发症。因此，对于非侵蚀组患者，我们
