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1、护理业务查房记录时间主持人高宝琴主讲人参加人数参加人员签名：患者姓名性别男年龄65岁住院号诊断肝恶性肿瘤糖尿病高血压查房目标：1.掌握肝癌术前术后患者的护理。2.掌握术后患者的饮食宣教。简要病史：患者2016年06月14日09：49以“右上腹疼痛隐痛4个月余”为主诉入院，神志清楚，精神差，给予二级护理，低脂饮食，测T36.4P、P62次/分、R16次/分、BP161/80g,入院后完善相关检查，患者既往有“高血压病史及糖尿病史”，4年前又行冠脉支架植入术，积极请相关科室会诊后，血压及血糖控制良好，结合辅助检查，提示肝癌，符合手术指征。与06月20日12:30入手术室在全麻下行“肝脏5、6、7段
2、肝癌切除加剖腹探查加胆囊切除加肝癌射频消融术”术毕于19：55回病房，测T36.3C、P64次/分、R16次/分、BP150/61mmHg.给予一级护理，禁食水，持续胃肠减压，持续吸氧3升/分，心电监护示波窦性心律律齐，Spo299%,中心静脉置管固定良好，无外渗，外漏长度为6cm,5根腹腔引流管接无菌引流袋，引流通畅，引流出暗红色血性液30ml,尿管引流通畅接无菌引流袋，引流出黄色尿液400ml,已行术后宣教及健康指导，术后肝功能较差，积极应用抗炎、止血、保肝、营养药物治疗，同时给予输注红细胞及血浆，今为术后第4天，患者精神饮食差，睡眠好，引流液30ml/天，己下床适量活动。一、查房内容：二
3、、护理诊断（刘永芳）术前焦虑与恐惧与担心手术及疾病的预后有关营养失调低于机体需要量知识缺乏缺乏相关知识术后疼痛与手术切口有关营养失调低于机体需要量与术后禁食时间长及摄入量不足有关清理呼吸道无效与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关便秘与手术和活动量减少有关舒适的改变与放置多根引流管及留置胃管有关睡眠形态的紊乱与环境、情绪及放置引流管有关潜在并发症出血，感染，肝性脑病二、护理措施1.（陈慧君）该患者存在焦虑，恐惧：患者入院后本身的病痛等己经有恐惧心理，另外，此病人长期患有肝病，担心手术后的恢复情况。入院后热情接待患者，给予介绍环境与其建立良好的护患关系关心体贴病人，倾听病人主诉，要求家属给予鼓
4、励和支持，介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况，使患者能积极配合治疗。2.（李雪）营养失调在患者允许进食后鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白食物，如鱼、鸡蛋、水果等，给予补充电解质，营养液，同时针对该患者还应注意控制血糖。知识缺乏做好入院介绍、主管医生、主管护士等，指导患者完善相关检查，并告知相关检查的注意事项，做好术前健康指导及宣教3.（桑永芳）疼痛与手术切口有关，耐心与病人解释疼痛的原因及持续时间，加强心理护理，给病人提供相对安静的休息环境，治疗及护理工作相对集中，以减少对患者的刺激。保证止疼泵的有效使用，并注意评估疼痛程度，必要时遵医嘱使用止疼药物，减轻患者的痛苦，情况允许后知道患者
5、取半坐卧位，以减轻切口张力，缓解疼痛。4.潜在并发症（朱瑞雪）出血1：有效巡视病人，准确记录引流液的颜色、量、性质。2：正确及时应用止血药物，观察用药效果。3：密切观察生命体征和病情变化，准确记录。4：观察切口有无渗血，引流管引流情况。5：观察患者凝血功能变化。6：护理操作时要动作轻柔，尽量使用留置针，避免反复穿刺引起机械性损伤。（许莹）感染严格注意无菌操作，保持切口敷料干燥，及时给予更换，遵医嘱积极应用抗炎药物，定时监测体温及血常规变化，告知患者在条件允许的情况下增加营养的摄入，以增强机体抵抗力。（段君辉）清理呼吸道无效术后指导患者取半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸。给予雾化吸入，指导深呼吸
6、，遵医嘱使用化痰药物，指导患者学会翻身、叩背、有效咳嗽的方法.三、（裴云芳）该患者存在管道滑脱的危险因素该患者有5根管道，分别固定，定时挤压，翻身时避免牵拉折叠。严格按护理级别要求定时巡视，观察。妥善固定引流管，以防管道滑脱，向患者及家属解释放置引流管的重要性，保持引流通畅，防止扭曲、受压、打折等，注意观察引流液的性质、量、颜色并做好记录，同时要注意保护好引流管周围的皮肤。四、（张晓晓）患者的原发病多，术后的健康宣教很重要，我们来学习一下有关糖尿病及高血压的相关知识。严格控制饮食是治疗糖尿病的先决条件，也是最重要的一环。医生在临床实践中发现，患者往往因为饮食控制不好而药物不能发挥应有的疗效。饮
7、食控制原则如卜*I.打破多吃降糖药可以多吃饭”的错误观念。2.少吃多餐.既保证了热量和营养的供给，又可避免餐后血糖高峰。3.碳水化合物食物要按规定吃，不能少吃也不能多吃，要均匀地吃（碳水化合物是指粮食、蔬菜、奶、水果、豆制品、硬果类食物中的糖分）.4.吃甜点心和咸点心没有区别，均会引起血糖升高。5.吃糖尿病食品”的量与吃普通食品的量要相等。糖尿病食品”是指用高膳食纤维的粮食做的，如：养麦、燕麦。尽管这些食物消化吸收的时间较长，但最终还是会变成葡萄糖。6.所谓无糖食品”实质上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味剂代替蔗糖，仍然不能随便吃。7.以淀粉为主要成分的蔬菜应算在主食的最中。这些蔬菜为土豆、
8、白薯、藕、山药、菱角、芋头、百合、季葬、慈姑等。8.除黄豆以外的豆类，如红小豆、绿豆、蚕豆、芸豆、豌豆，它们的主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。9.吃副食也要适量。10.不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子等硬果类食物充饥.11.多吃含膳食纤维的食物。12.少吃盐。13.少吃含胆固醇的食物。14.关于吃水果的问题。血糖控制较好的病人，可以吃含糖最低的水果，如苹果、梨子、橘子、橙子、草莓等，但量不宜多。吃水果的时间应在两餐之间血糖低的时候。如果后吃水果就等于加餐了，血糖会马上高起来。另外，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故尽量不吃。香蕉中淀粉含最很高，应算主食的量。15.甜味剂不会转化为葡萄糖，
9、不会影响血糖的变化，不能作为低血糖症的自救食品.16.糖尿病人T万不要限制喝水。五、（朱连荣）学习一下心脏支架的相关知识心脏支架术后的注意事项1）保持情绪稳定，避免大喜大悲或精神抑郁，增加心脏的突发事件发生，生活要有规律，保持大便通畅。2）注意控制血压，应在医生指导下口服降压药物，将血压控制在140/9Onlmg以下.3）控制血脂，控制体重，这样有利于降低血脂，可以减轻心脏的负担，预防心脏病的复发。4）对于该患者伴有糖尿病，故空腹血糖及餐后血糖应控制在正常范围内.5）同时应戒烟、戒酒。六、健康宣教（白若云）注意休息，避免剧烈运动，做好饮食管理，注意保肝治疗，定期复查。形成良好的生活习惯;给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物，肝昏迷患者应注意补充优质蛋白和盐；注意避免辛辣、刺激性、油腻煎炸食物，忌生硬、带刺、带骨的鱼肉以及粗纤维的蔬菜类食物，注意控制血糖，定时监测血压，使患者家属掌握促进患者身体恢复的要点，帮助其解除精神紧张，在营养、休息和活动方面进行控制，参考文献/书籍1王志红,周兰姝.危重症护理学.人民军医出版社.2013年3月第一版.尤黎明.内科护理学.人民卫生出版社.2012年7月第三版.护士长高宝琴总结发言：这次的护理查房大家准备的比较充分，不足的是患者的一些阳性指标没有显示，我们应做好患者的术后宣教，加强饮食指导，促进患者早日康复出院。
