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1、重症脑血管病患者的管理2024急性脑血管病（又称脑卒中）引起的伤害、早死所致寿命年损失（yearsoflifelost,YLL）位列第一,也是单病种致残率最高的疾病1脑卒中导致的残疾，使患者的生活质量显著降低，给家庭以及社会带来巨大的经济负担。为了进一步做好脑血管病防治工作，提高诊疗水平，减少因急性脑卒中所致残疾的发生，国家卫生健康委联合10部委实施加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程。重症脑血管病是指患者神经功能重度损伤，出现呼吸、循环及多器官功能障碍的脑血管病；需要从生命体征、维持内环境稳定、脑水肿、重要器官功能保护与支持、镇痛镇静、营养治疗等方面进行精准化、动态管理2,以期改善患者预后
2、。1原发病管理1.1急性缺血性脑血管病（急性缺血性脑卒中）静脉溶栓治疗是急性缺血性脑血管病最主要的恢复脑血流的治疗措施。然而，由于静脉溶栓的治疗时间窗（发病4.5h以内）狭窄及严格的适应证，我国静脉溶栓率仅为5.64%0未能接受静脉溶栓治疗的大量患者，目前缺乏高级别循证医学证据推荐的有效治疗方法。新桥医院神经内科团队发起的RESCUEBT2研究证实了静脉输注替罗非班治疗相较于传统治疗方式,能显著改善无大/中型动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者的不良结局3。血管内介入治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术等技术，已广泛应用于临床。分别由北京宣武医院和中国科学技术大学附属第一医院神经内科团队发起
3、并完成的2项RCT研究(BAOCHE和ATTENTION)结果为急性基底动脉闭塞的血管内治疗提供了新的证据4-5,但这两项研究都限于特定的急性缺血性脑卒中人群。急性缺血性卒中患者在溶栓治疗/血管内介入治疗后，需要严密监测患者血压和症状及体征的变化，准确判断病变血管的再通情况,规范完成美国国立卫生研究院卒中量表(thenationalinstitutesofhealthstrokescale,NIHSS)评分,在治疗24h后复查颅脑CT/磁共振成像(MRl),以及经颅多普勒(transcranialdoppler,TCD)检查。针对脑梗死后出血性转化的患者，停用抗血栓(抗血小板、抗凝)治疗药物；
4、根据出血原因，选择逆转药物，但应权衡利弊，注意药物副作用。恢复抗凝和抗血小板药物治疗的时机：可于症状性出血转化病情稳定10d后开始抗血栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替抗凝药物。1.2急性出血性脑血管病(急性出血性脑卒中)急性出血性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血)患者的致残、致死率高于急性缺血性脑血管病患者。急性脑出血患者在发病早期应密切监测患者的生命体征及病情动态变化；定时复查颅三CT,尤其是发病3h内行首次颅脑CT的患者，应于发病后8h、最迟24h内再次复查颅脑CTf密切观察血肿量的变化。对于首次颅脑CT显示有血肿扩大危险征象的患者,应做好手术干预的准
5、备。手术治疗的主要目的是及时清除血肿、解除压迫、缓解严重高颅压、挽救患者生命，并尽可能降低继发性脑损伤。积极进行颅内压监测，术后24h内应复查颅脑CT,了解手术情况及有无术后再出血，对于有再发血肿的患者，应根据临床表现和颅内压等情况决定是否再次手术。华西医院神经外科团队牵头的INTERACT3研究证实，在急性脑出血症状发作后数小时内强化降血压以及对其他生理参数的组合性管理可以改善脑出血患者的功能预后，为急性脑出血的治疗提供了高级别的证据支持6动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmaIsubarachnoidhemorrhage,aSAH)患者的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对SAH引起
6、的相关并发症的处理。aSAH患者入院24h内完成脑血管DSA/MRA/CTA病因性检查(危重或Hunt-Hess分级4级以上患者除外),aSAH病因诊断明确，经充分评估后，动脉瘤治疗应尽早开始。2神经功能监测神经功能监测在重症脑血管病患者管理中发挥着重要作用，对脑血流动力学、氧供和脑代谢进行动态评估，为患者提供个体化的治疗方案，可预防或减轻继发性脑损伤。针对重症脑血管病患者的神经功能监测，最常用是临床病症的观察，包括用Glasgow昏迷量表(GlaSgOWcomascale,GCS)评估患者的意识状况，CT和MRI评估脑损伤的进展,观察患者的颅内压变化等。近年来，多模态神经功能监测的应用日渐广
7、泛。多模态神经功能监测是指通过多种神经监测技术综合评估神经功能的方法，可以提供更全面、准确的信息来评估患者的神经功能状态。对多模态神经功能监测的研究也取得了一些重要进展7,包括:(1)脑电图(EEG)和功能磁共振成像(fMRI)的融合：将EEG和fMRI技术结合起来，同时获得脑电活动和脑血流信息，可以对大脑的时空分辨率有更深入地了解，有助于研究脑活动和功能网络的复杂性。（2）脑氧监测：可以提供实时的脑氧供与氧耗状况的证据，可以及时对脑缺氧状态进行干预。（3）脑电图和脑磁图（MEG）联合分析：EEG和MEG是测量脑电活动和脑磁场的技术，两者联合使用，可以获取更全面的脑电活动信息，提高脑电活动的时
8、空分辨率；可用于研究不同脑区的功能连接以及脑电活动的时空动态变化。（4）神经影像和电生理数据的整合：通过整合神经影像和电生理数据，如EEG、MEG和fMRI等，可以更好地理解脑功能异常和神经网络的变化。这种整合技术可用于脑血管病的早期诊断，以及评估治疗效果。3综合管理3.1体温管理重症脑血管病患者由于中枢神经系统损伤，导致体温调节功能受到影响，大约有1/3的脑卒中患者在发病后即可出现发热（体温37.6C）,住院24h内出现高热的患者短期病死率增加2倍80对于重症脑血管病患者，体温38。C时，积极寻找发热原因并治疗发热。出血性脑血管病患者应将体温控制在38OC以下，不低于35,可能会使患者获益。
9、降温措施包括药物降温和物理降温。研究显示，阿司匹林或对乙酰氨基酚可用于降温,当药物治疗无效时,可使用体表和血管内冷却设备进行治疗9。预防性体温控制治疗是急性脑卒中患者体温管理的重要策略之一，对存在低体温风险的患者实施综合管理措施，如保暖措施、监测感染和药物相关性体温抑制等，预防患者体温过低的发生10o3.2血压管理急性脑血管病患者常出现血压升高收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,1mmHg=0.133kPa,最佳的血压管理受到患者的基础血压、病变的脑血管开通状况等影响，常需要因人而异。针对急性缺血性脑卒中患者，除非收缩压220mmHg或者患者已接受静脉溶栓或血管内治疗，否则不应严格
10、管控高血压；溶栓治疗前血压控制目标为收缩压180mmHg及舒张压100mmHg机械取栓过程中，推荐血压控制在180/105mmHg以内；取栓后血管再通者，可以考虑将收缩压控制在140mmHg左右11o刘建民教授团队的ENCHANTED2/MT研究发现，针对机械取栓术后的急性缺血性脑卒中患者，强化降压组(120mmHg)患者临床功能预后较标准血压组(140180mmHg)差12另一项来自法国的BP-TARGET研究表明，与标准降压组(130185mmHg)相比，强化降压(IOo129mmHg)并不能降低血管内治疗成功后，2436h影像学上的脑出血发生率13急性出血性脑血管病患者应尽早将血压控制到
11、140/90mmHg为宜。3.3血糖管理高血糖是脑血管病的独立危险因素，急性缺血性脑卒中患者发病24h内持续高血糖比正常血糖患者预后更差，因此治疗高血糖，维持血糖水平在7.8-10.0mmol/L是合理的14个体化的血糖控制目标能更好地适应不同患者的特定情况,美国脑卒中协会的指南推荐15,对于急性缺血性脑卒中患者，目标血糖范围是3.910.0mmol/L之间；当血糖3.3mmol/L时，应予静脉输注葡萄糖纠正，维持血糖在正常范围，这样可以减轻脑组织再灌注损伤及继发性神经功能损伤。美国糖尿病协会的指南推荐16,对于急性脑卒中伴有高血糖的糖尿病患者，可在急性期内将血糖目标控制在7.8mmol/L以
12、下。脑出血患者在发病24h内，严格控制血糖可能会增加患者发生低血糖的风险。对血糖波动的监测和管理应受到高度重视，血糖波动幅度与脑功能损伤严重程度和不良预后相关173.4电解质管理急性脑血管病患者诊疗过程中易出现血电解质紊乱，形成原因包括不恰当的补液与禁食、脱水剂及肾上腺皮质激素的应用，以及病变累及下丘脑致抗利尿激素(ADH)分泌异常等。重症脑血管病患者治疗过程中需严密监测并及时纠正血电解质紊乱18,尤其是对血钠和血钾的管理，因为低钠血症和高钠血症都可能对脑功能产生不利影响，血钾过低或过高可危及患者生命。血磷和镁是维持神经功能正常所必需，重症脑血管病患者常存在血磷和镁的紊乱，应及时纠正，并维持其
13、平衡，这对神经功能的恢复和改善预后至关重要口9。随着连续性电解质监测设备应用于重症脑血管病患者电解质平衡的管理，医生能更及时纠正电解质失衡。总的来说，在处理脑血管病患者的电解质紊乱时，应根据患者的血电解质检测结果、血容量、肾功能状态等进行动态监测和评估，权衡潜在的风险和益处积极干预。3.5脑水肿与颅内压增高急性脑卒中后颅内压升高的治疗一直是临床研究的重要领域，目前的研究越来越强调脑水肿和颅内压升高的综合性治疗策略，包括药物治疗、机械通气、去骨瓣减压术和硬脑膜扩张术等，最大程度地控制脑水肿和颅内压升高的进展。颅内压监测、早期干预和前瞻性治疗是急性脑卒中后颅内压升高控制的重要策略，针对脑水肿的靶向
14、性药物治疗受到了广泛关注，靶向性药物治疗的引入为卒中后脑水肿和颅内压升高治疗提供了新的选择20使用渗透性药物如甘露醇和高渗盐水通过渗透梯度减轻脑水肿；高压氧治疗或维持低碳酸血症(PaCo2目标值3034mmHg)可以有效减轻脑水肿，降低颅内压21。3.6器官功能支持重症脑血管患者由于意识减退和肌力下降造成气道保护能力减弱，易发生卒中相关性肺炎，需要给予气道保护和机械通气治疗。机械通气参数设置应兼顾脑肺两方面，避免机械通气引起颅内压升高和脑血流量不足等发生；肺保护性通气策略包括小潮气量通气和限制平台压等，呼气末正压(PEEP)的应用可改善氧合、改善肺泡充盈和通气血流比失调，在维持血流动力学稳定和
15、避免肺泡过度扩张的前提下，可安全用于重症脑血管病患者220脑损伤患者自主呼吸的无效努力(ineffectiveeffort,IE)是有创机械通气中常见的患者-呼吸机不同步现象23,需要优化呼吸模式和参数设置予以避免，必要时可采用深镇静治疗。呼吸支持的首要目标是维持患者合适的动脉血氧分压(Pao2)和二氧化碳分压(PaCo2),以改善脑氧代谢和避免颅内压升高；建议PaO2维持在80120mmHg,对于无显著颅内压升高的患者PaCO2应维持在3545mmHg0急性肾损伤(acutekindeyinjury,AKl)是重症脑血管病患者的常见并发症,神经重症患者AKl发生率为19.3%,在院病死率也显
16、著高于非AKl患者24o神经重症患者往往伴有循环血流动力学的改变，如低血压、低血容量或高血管阻力等，这些变化会导致肾血供减少，进而导致肾功能受损。同时，机体释放大量炎症介质引发过度炎症反应，可导致肾小球滤过膜炎症损伤。在治疗过程中，脑血管造影剂的使用以及渗透性药物、利尿剂、非苗体抗炎药等均具有肾脏毒性，长期使用或过量使用可能引起AKIe早期发现和及时纠正导致AKI的危险因素非常重要25密切监测患者的尿量和肾功能指标可早期发现AKI并采取干预措施。3.7镇痛镇静镇痛镇静治疗是重症脑血管病患者临床管理的重要组成部分，通过降低脑代谢、抑制异常脑电活动、减低脑氧耗等途径，降低颅内压；还可以保护脑组织免受进一步的伤害。采用目标导向的镇痛镇静策略能够在疼痛控制与减轻药物不良反应之间得以平衡，提高治疗效果。多模式镇痛是指同时
