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1、20XX年度医疗质量与安全管理及持续改进记录门、急诊专用（医疗质量与安全管理具体措施）市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求一、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。二、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。三、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。四、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。五、每月质控科对各科室进行
2、医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。六、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题”,二周内要进行持续改进并记录在医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。同时把医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科一麦瑞芳收七、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结见附表3八、科室建立资料盒：1、质控资料-书籍常规诊疗规范操作指南病历书写规
3、范等专业书籍。2、质控资料各项制度医院、科室各项相关规章制度3、质控资料培训资料各项培训资料医务科、质控科每年下发文件质控纪要等4、质控资料-环节质量职能科室监管职能科室检查反馈资料（包括季度质控重点、行政查房反馈资料、日常检查反馈资料）、持续改进记录表；科室监管质控小组工作计划、每月质控自查资料。5、质控资料终末质量门诊：科室每季度收集的医疗质量与安全指标；患者满意度结果、分析。科室绩效反馈等。急诊：科室每季度收集的医疗质量与安全指标；抢救成功率；绿色通道处理时间；科室绩效反馈等。6、质控资料各种医疗记录本疑难病例讨论本、业务学习记录本、医疗差错记录本、满意度调查表等等。医疗质量控制科20X
4、XT-30各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长；质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。科室具体职责分工：（一）、组长（科主任）职责：对科室的医疗质量安全负总责。1、预约诊疗服务；2、门诊流程管理、急诊绿色通道管理。3、就诊环境管理：4、等候时间管理；5、核心制度落实情况；6、急诊留观制度管理；7、患者安全目标管理；8、投诉管理：9
5、、患者满意度；10、质量持续改进。（二）、质控成员职责：在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，具体负责本科室核心制度的落实；负责落实院部、医务科、质控科等职能科室下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。I、负责监督门诊的预约服务、流程、就诊环境的管理，及时发现问题，保证患者患者就诊流程通畅、环境整洁、干净、舒适。2、对于就诊患者流量大的时间需及时调配人员，保证患者等候时间符合规定，缩短患者等候时间。3、负责组织门、急诊医师进行核心制度度学习，保证核心制度的落实。4、保证患者安全目标管理的落实，保证患者安全。5、保证急诊绿色通道的顺畅，保证急诊就诊患者得到急诊、有效的诊疗。6、进行满意度
6、调查的进行、总结，优化门、急诊就诊流程，提高患者满意度。7、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。8、每月IO号前完成填写本科室医疗质量与安全管理自查表”，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。9、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室的医疗质量进行检查（兼病历质控）、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。附：质控员工作职责20XX年医疗质量与安全持续改进计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.组织学习核心制度：查对制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、危急值报告制度、告知制度、病历书写
7、制度等。要求做到人人知晓，以备抽查提问。2.加强医疗质量与安全关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.健全科室医疗质量与安全控制小组架构。每季度开展质控管理检查（自查）。从制度落实，检查前、检查中、检查后质量控制，报告单质量等多个环节着手，主要针对薄弱环节，结合职能部门检查所发现问题或临床科室反映问题，展开自查。对自查发现问题，能进行分析，查找原因，制定改进措施，持续追踪改进成效。5健全及时更新岗位职责及本科室适用各项制度（必需有查对流程、危急值报告、应急预案、突发事件急救流程、主动上报不良
8、事件制度、设备管理制度等）。6.各项制度落实到实际工作中，在实际工作中能得到体现。主要是查对制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、危急值报告制度、告知制度、病历书写制度等。能体现制度制定f培训考核f人人知晓一工作落实的过程。除了查看制度、培训、考核资料，还将随机提问各级工作人员。7.各项仪器必需有操作规范或流程及时更新，并打印成册，简单故障处理，方便员工随时查阅。8.各专业诊疗规范，报告质量标准。9.各种记录本及资料归类整理，标签清晰、统一，体现专业培训、制度落实、质量监管及持续改进。二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监
9、督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括危急值报告制度、操作准入制度、报告的及时性及准确性等。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量与安全管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量与安全管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4.每月进行专业及应急抢救技能培训，每季度进行技能操作考核。5.加强对突发事件，如药物过敏、心肺呼吸骤停等应急事
10、件的处理,制定清晰的流程，并做到人人掌握。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习1次，疑难病例讨论1-2次。7、规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。为了做好各科室医疗质量与安全管理工作，提高科室医疗质量与安全管理水平，向医院等级评审目标靠拢，为医院等级评审打下坚实基础，医疗质量控制科特制订20XX年第一季度医疗质量与安全”工作重点如下：（以下质控重点检查一网上或纸质反馈到科室一与科室或个人绩效挂勾）本季度进行资料归类，规范临
11、床科室、门急诊、医技科室医疗质量资料管理，明确质控员工作职费和要求。各科质控员把各季度“医疗质量与安全”质控重点，放置于医疗质量与安全管理持续改进记录文件夹内左边，对照该季质控重点自查。一、临床科室（一）病历首页填写质量专项检查质控方法：每病区抽查近期出院病历570份，综合评价首页填写质量。质控要点：1、首页填写准确性、完整性。2、诊断的准确性及正确断列3、病例分型、离院方式选择正确、例天内再住院计划4、术、操作栏无漏填。（一）危急值报告专项检查：质控方法：1、统计科室某一时间段内所有危急值报告数据，查看接受危急值报告及时率。（必须在15分钟内接收）2、每天动态抽查各科室危急值处理情况，查看医
12、嘱有无处理,病程记录有无记录危急值报告、处理情况及追踪评价情况。质控要点:1、接收危急值报告及时率2,及时处理危急值（医嘱体现），及时（当时或24小时内）记录危急值报告情况、处理情况及追踪评价情况（无需处理亦要记录无需处理的原因及追踪评价情况）。执行）质控方法：1、各临床科室在职能部门的协助下收集医疗质量与安全管理指标数据,2、通过指标数据对比，查找发现医疗质量与安全管理的薄弱环节，运用质量管理工具进行分析，制定持续性改进方案。3、组织落实持续性改进方案，继续进行指标数据收集对比，评价改进效果。质控要点：1、医疗质量与安全管理指标数据收集的准确性。2、合理运用质量管理工具进行数据分析。（四）运
13、行病历1、运行病历及时性:重点是入院记录、围手术期记录等可供患者豆印的病历资料。每周不定期检查，运行病历书写及时性，从20XX年开始与科室绩效挂勾，根据情节上报质控处理。2、重点核心制度执行率：首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度二、门、急诊部（一）门急诊病历：门急诊病历要点-100l书写门、急病历。重要病史或重要阴性症状。阳性查体或重要阴性查体。辅助检查的项目及结果。他科会诊意见（急诊病历）。（重点）对疾病的诊断与分析。对患者交代病情，记录患者意愿，必要时签字。记录向患者交代的注意事项。（二）医疗制度质控重点：1、各科室工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况。2、医疗核心制度执行
14、率：会诊制度、危急值报告制度。各项制度落实到实际工作中，在实际工作中能得到体现。能体现制度制定一培训一考核一人人知晓一工作落实的过程。除了查看制度、培训、考核资料，还将随机提问各级工作人员。3,服务效率、服务质量、流程改造：&种力N科约扑%提高工作效率,使病人缩短等候时间。4、医疗质量与安全管理制度（医疗质量持续改进）：医疗质量与安全管理每门ll查工作及持续性改进工作的开展。（要有针对性、真正体现医疗质量持续改进）三、医技科室1、健全科室医疗质量与安全控制小组架构。2、健全（或更新）岗位职责及本科室适用各项制度3、医疗核心制度执行率：查对流程、危急值报告、主动上报不良事件制度。各项制度落实到实
15、际工作中，在实际工作中能得到体现。能体现制度制定培训考核人人知晓工作落实的过程。除了查看制度、培训、考核资料，还将随机提问各级工作人员。4、各项仪器必需有操作规范或流程，并打印成册，简单故障处理，方便员工随时查阅.5、各专业诊疗规范，报告质量标准。6、各种记录本及资料归类整理，标签清晰、统一，体现专业培训、制度落实、质量监管。7、每季度开展质控管理检查（自查）。从制度落实，检查前、检查中、检查后质量控制，报告单质量等多个环节着手，主要针对薄弱环节，结合职能部门检查所发现问题或临床科室反映问题，展开自查。对自查发现问题，能进行分析，查找原因，制定改进措施，持续追踪改进成效。医疗质量控制科20XX-1-12附表1：医疗质量与安全管理检查记录表（全院自查专用）科室：检查日期：检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日附表2
