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1、胫腓骨骨折护理教学查房查房内容：胫腓骨骨折患者肢体肿胀的护理查房形式：三级查房查房地点：骨科创伤病区参加人员：护士长、主管护师小王、护师小张、责任护士小李、护士小刘、进修护士小付、实习同学小吴护士长：吴某，您好！我们今天要在您的床旁进行一次教学查房，需要您的配合。这次查房的目的就是让您及各位护士对胫腓骨骨折(Iibiaandfibulafracture)有一个更深入的了解，从而提高我们的护理水平。大家好！胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多,胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、碾轧的机
2、会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。严重外伤，创口面积大，骨折粉碎，污染严重，组织遭受挫伤为本症的特点。下面我们先请责任护士小李汇报一下病史。责任护士小李：患者，吴某，男性，35岁。患者于20XX年12月16日晨5点左右骑助动车时不慎跌倒，当即感右小腿疼痛，肿胀，不能活动。即被送至我院急诊。X线片示“右胫腓骨骨折”，给予石膏托外固定。为进一步治疗，于上午9:00以右胫腓骨骨折”平车推至入科。入院后给予二级护理，普食，建立外周静脉置管一根，给予头狗美睫钠3.0g静滴，2/d,;硫酸异帕米星60Omg静滴，1/d抗感染；20%甘露醇注射液25Oml静滴，6hl次；地塞米松注射液，
3、IOmg静推，1/d消肿治疗。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循环好。于20XX年12月17日晚1:00患者主诉疼痛难忍，长海痛尺评估，8分，患肢肿胀呈II度，值班医生观察病情后剪开包裹的纱布，去除石膏托,给予盐酸布桂嗪注射药IOomg,肌内注射，30min后患者主诉疼痛缓解,长海痛尺评估3分。现入院后第2天,生命体征平稳,体温:37.5,已完善相关术前检查，患者患肢重新更换石膏托外固定，并且抬高,末梢血供好，肢体呈II度肿胀，皮肤发亮，足背动脉搏动明显。患者主诉患肢疼痛,疼痛评估7分,给予消炎止痛药口服（西乐葆200mg,口服，2/d）。现遵医嘱拟定明日在硬膜外麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位内固
4、定术。病史汇报完毕。护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解，对于病史大家还有什么不清楚的或想进一步了解的？全体护士：没有。护士长：目前，患者现存最主要的护理问题是什么呢？责任护士小李：从患者目前肢体情况来看，肢体呈11度肿胀。我认为目前患者主要存在肢体肿胀明显，如果继续加重可能导致筋膜间隙综合征发生的危险。实习护士：老师，我想问一下您说这位患者的肢体呈II度肿胀,肿胀是如何分度的?责任护士小李：好的。我们临床上常将肿胀分度为以下几级。O级，无肿胀；I级，较正常皮肤肿胀，但皮纹存在；II级，皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱；III级，出现张力性水疱。现在我们比较一下患侧肢体与健侧肢体的
5、肿胀情况，测量肢体肿胀部位的周径，用软尺测量患者小腿最肿胀部分的周长，明显量出右侧患肢比左侧健肢粗3cm;从皮肤的纹理比较，患肢皮肤纹理消失；从皮肤颜色来看,患肢皮肤发亮，有透明感。所以我们评估目前患者的肢体呈II级肿胀。护士长：骨折后为什么会引起肢体肿胀呢？下护师小张：骨折或伴有软组织损伤后，患肢局部发生反应性水肿以及骨折局部内出血均会造成伤肢不同程度的肿胀。当机体遭受创伤之后，全身或局部都会释放出许多炎症因子，这是机体的保护性反应。但是，这些因子一方面刺激神经发布疼痛信号，由于疼痛可反射性造成肌肉痉挛，导致静脉及淋巴管淤滞，回流障碍，造成其管壁扩张，通透性增加，从而发生组织间水肿；另一方面
6、，炎症因子可导致血管内外液体交换的平衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，最终导致肢体肿胀。护士长：嗯，很好。针对这一护理问题，小李护士你采取了哪些护理措施呢？责任护士小李：我的护理措施主要是以下几点。第一，迅速查明引起肿胀的原因，及时对症处理。第二，适当抬高患肢，指导患者患肢行股四头肌等长收缩运动，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。第三，在损伤早期局部可冷敷，降低毛细血管通透性，减少渗出，使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。第四，密切观察患肢的末梢血供情况。于12月17日1:00患者主诉疼痛难忍，长海痛尺评估8分，患肢肿胀呈II度。检查石膏及敷
7、料包扎过紧，报告值班医生。值班医生检查后剪开包裹的纱布，去除石膏托。并于第2天更换石膏托固定。第五，对严重的肢体肿胀，要警惕骨筋膜室综合征发生，及时通知医生做相应处理。实习护士小吴：老师，您刚刚讲到抬高患肢，我想问一下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？责任护士小李：一般患肢应高于心脏水平，抬高1520。抬高患肢的主要目的就是利于患肢血液和淋巴回流，改善血液循环，减轻肢体的肿胀和疼痛。但并不是抬得越高越好，抬得过高反而使患肢会降低肢体内动脉压，在组织压增大的情况下，结果将导致小动脉的关闭而加重组织缺血。在组织压大于静脉压情况下，抬高患肢也起不了促进静脉回流的作用。反而会降低肢体血压，加重组织
8、缺血缺氧和坏死。实习同学小吴：噢，我知道了。还有一个问题，李老师刚才说要密切观察患肢的末梢血供情况，我应该从哪些方面进行观察呢？看主管护师小王：这个问题我来回答。观察患肢的血液循环是骨科护理工作中最基本、最重要的内容之一。我们一般以对患肢末端血液循环的观察最为直接、简便。护理观察指标包括以下几点，患肢的疼痛程度、性质；患肢的肿胀程度；皮肤的颜色及温度；患肢感觉运动情况；末梢动脉脉搏情况。护士长：嗯，大家对肿胀这一护理问题讨论得很好，那我现在想问一下大家，如果我们这位患者肢体持续肿胀，将会出现什么严重后果呢？护师小张：目前患者患肢肿胀，而且疼痛明显，如果小腿持续肿胀的话，压力继续增高，会使得神经
9、、肌肉缺血加重，出现张力性水疱，患肢有广泛的压痛，肌肉会变得坚硬,会严重影响肢体活动功能，可能会有骨筋膜间隙综合征发生的危险。护士小赵：护士长，为何肢体继续肿胀，肿胀严重会有发生骨筋膜间隙综合征的危险？护士长：筋膜间隙内的肌肉出血、肿胀，使间隙内容物的体积增加，由于受骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，从而使间隙内压力增高。压力增高使间隙内淋巴与静脉回流的阻力增高，静脉压增高后，可使毛细血管内压力增高，导致渗出增加，更增加了间隙区内容物的体积，使间隙内压进一步升高，形成恶性循环。以一句话概括筋膜间隙综合征的发生机制就是内容物增加一内压升高f静脉压升高f毛细血管压升高f渗出增加f内容物增加。骨筋膜间
10、隙综合征是由于骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列病理改变。主要为不同程度的肌肉坏死与神经变化，从而引起相应的临床症状和体征。在四肢骨折中，前臂与小腿最容易发生。实习护士小吴：教员，为什么前臂与小腿最容易发生骨筋膜间隙综合征？主管护师小王：这主要是由局部的解剖特点所造成的。因为前臂和小腿分别是由尺槌骨和胫腓骨双骨构成，中间有坚韧的骨筋膜。由双骨及骨间膜、肌间隔与筋膜组成的间隙区比较坚韧，无扩展余地，所以容易形成筋膜间隙综合征。而上臂与大腿均为单骨、无骨间膜，其筋膜间隙由单骨，肌间隔与筋膜组成，较有弹性及扩展余地，故发生骨筋膜间隙综合征的较少。护士长：那有
11、可能导致我们这位患者发生骨筋膜间隙综合征的因素有哪些？护师小张：我认为由于胫腓骨双骨折，肢体出血流入筋膜间隙内，而筋膜间隙的完整结构并未受到破坏，积血无法溢出而使内容物体积增加，使筋膜间隙内的压力不断增高可导致骨筋膜间隙综合征的发生。主管护师小王:此患者骨折部位的处理也有可能导致骨筋膜室容积骤减，与石膏托及敷料包扎过紧有关。因为包扎过紧可以使筋膜间隙容积压缩，而损伤组织肿胀使间隙的内容物增加。此时，如果不及时放松包扎过紧的敷料或更换石膏托，就可并发骨筋膜间隙综合征。护士长：嗯,你们俩说得都对。凡是使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隙区的容积减小，致使其内容物体积相对增加者,均可发生骨
12、筋膜间隙综合征。例如有报道手术时采取截石体位的患者,两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5h,将会导致骨筋膜间隙综合征的发生。再如前臂或手部输液渗出，可导致手筋膜间隙综合征。我再问问大家，一旦发生了骨筋膜间隙综合征，未及时发现或处理时,会有什么后果呢？护师小张：筋膜间隙综合征是临床上常见而又严重的并发症，若处理不当，轻者可致肌肉坏死、神经麻痹，重者可导致肢体残废甚至危及生命。护士长：嗯，很好。我们通过严密的护理观察，随时做好病情记录，为医生的诊断及治疗提供第一手资料，以便患者能及时得到处理就显得尤为重要。下面；谁来说说对怀疑有骨筋膜间隙综合征患者护理观察的要点有哪些？主管护师小王：首先，要密切
13、观察患肢的疼痛情况。因为筋膜间隙内肌肉神经缺血的早期信号就是小腿持续性剧烈疼痛，且进行性加剧。经过处理后疼痛仍持续性加重而不缓解，被动牵拉足趾时，疼痛加剧提示已有可能发生了骨筋膜间隙综合征。疼痛往往与损伤程度不成比例，在本征后期，缺血严重，神经功能障碍后疼痛反而减轻、感觉异常，当神经坏死时感觉消失，没有疼痛感，则提示有病情加重的可能。护士小刘：目前患者小吴的腿也很痛，疼痛评估为7分。像这种外伤导致胫腓骨骨折本身就会引起疼痛，那我该如何鉴别呢？主管护师小王：当肢体发生损伤后一般患者都会主诉疼痛。骨折引起的疼痛特点是受伤部位疼痛明显，受伤初期疼痛剧烈，通过复位和固定可使疼痛慢慢减轻。在一般情况下，
14、创伤23d疼痛可缓解,57d后患者即可适应，一般通过镇静止痛药均能够缓解。在骨筋膜间隙综合征的早期，疼痛的性质是呈进行性加剧的，而且肢体不会因有效固定或经处理而减轻疼痛，并且阿片类镇静止痛药通常不能有效缓解疼痛。这是因为肌肉由于缺血而疼痛加重，直至肌肉完全坏死之前,疼痛持续加重而不缓解。例如，小吴主诉疼痛，评估8分，我们给予盐酸布桂嗪100mg肌内注射后，患者主诉疼痛缓解，评估3分。说明此疼痛是由于骨折损伤引起的，使用盐酸布桂嗪这种弱阿片类止痛药能有效缓解。但需要注意的是，我们对肢体疼痛性质的评估应为持续性，因为随着肿胀的继续加剧，疼痛进行性加剧需高度怀疑骨筋膜间隙综合征的发生。护师小张：其次
15、，我们需要密切观察患肢肿胀情况。肢体肿胀是最早的体征，如肿胀进行性加重，张力高，而且皮肤发亮，有的呈暗红色，触之软组织坚硬，缺乏弹性，部分会出现张力性水疱或瘀斑,此时，应立即向医生汇报，同时注意不可采用局部热敷、按摩等方法来消除肿胀，以免加速组织坏死。责任护士小李：患肢远端血供和毛细血管充盈状态的观察也很重要。患肢血液循环障碍时肢端皮肤温度较健侧低，甚至冰冷。如果是动脉供血受阻，患肢贫血性缺血，肢端皮肤表现为苍自；而静脉回流受阻，患肢为淤血性缺血，则肢端皮肤表现为青紫危。患肢肌力减弱，脉搏常减弱或摸不清，有时也可脉搏无变化。但即使脉搏搏动存在,也不能排除骨筋膜间隙综合征，因为增高的压力使供给肌
16、肉血液循环的小动脉关闭，还不足以影响动脉血流，因此，仍应引起重视观察毛细血管充盈时间是否延长。护士小刘：还需要观察患肢的感觉运动。神经组织对缺奥最敏感,感觉纤维最早出现异常改变，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。患肢剧痛，早期对疼痛敏感，表现为痛觉过敏，肢体两点辨别觉消失,缺血时间较长时表现为痛觉迟钝，而缺血严重时感觉消失转为无痛。肌肉组织缺血后表现为肢端肌力减退，活动受限，严重时足趾呈屈曲状态，被动牵拉时可引起剧烈疼痛。护士长：通过刚才的讨论，大家对骨筋膜间隙综合征的早期观察、早期发现都有了一定的了解。骨筋膜间隙综合征的发生速度很快，有的大约24h即可形成，而肌肉耐受缺血时间最短，完全缺血大约4h即可发生坏死。到时血供虽复通，肌肉也不能恢复，因此，早期处理也尤为重要。那一旦发生了骨筋膜间隙综合征，现在临床上一般如何处理呢？主管护师小王：发生骨筋膜间隙综合征的治疗方案有以下几种。如
