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1、糖尿病管理的概念糖尿病管理的概念预防预防/筛查筛查教育教育健康档案健康档案危险评估危险评估管理管理健康病历管理健康病历管理健康协调健康协调结果评价结果评价认知认知诊断诊断治疗治疗依从性依从性控制控制糖尿病管理框架糖尿病管理框架5.STARTINGTHECAREPROCESSAGAIN4.ONGOINGMONITORINGANDEVALUATION3.FOLLOW2.INTERVENTION1.ASSESSMENT8项内容项内容知道怎样、何时去询问医生知道怎样、何时去询问医生了解情况、制定目标了解情况、制定目标正确用药正确用药得到服务得到服务保持病情得到良好控制保持病情得到良好控制改变生活方式、
2、降低风险改变生活方式、降低风险加强锻炼、克服障碍加强锻炼、克服障碍听从专家意见、定时约诊听从专家意见、定时约诊健康教育护健康教育护士要督促患士要督促患者达成者达成15个步骤中个步骤中的的8项项糖尿病管理的目标糖尿病管理的目标 一级：预防糖尿病的发生一级：预防糖尿病的发生 二级：预防糖尿病并发症的发生二级：预防糖尿病并发症的发生 三级：减少致残、致死率三级：减少致残、致死率糖尿病管理的内容糖尿病管理的内容了解患者糖尿病了解患者糖尿病自然病程和病情，自然病程和病情，制定教育计划及制定教育计划及目标目标糖尿病患者相关糖尿病患者相关数据的系统管理数据的系统管理糖尿病并发症的糖尿病并发症的监测和治疗监测
3、和治疗提供长期的糖尿病提供长期的糖尿病教育，帮助患者掌教育，帮助患者掌握糖尿病自我管理握糖尿病自我管理的知识与技能的知识与技能糖尿病教育有帮糖尿病教育有帮助患者更好地配助患者更好地配合医护人员进行合医护人员进行治疗，掌握自我治疗，掌握自我管理技巧和预防管理技巧和预防并发症等方面都并发症等方面都具有非常重要的具有非常重要的作用作用教育在糖尿病疾病管理中的角色教育在糖尿病疾病管理中的角色糖尿病教育是糖尿病综合治疗糖尿病教育是糖尿病综合治疗方案中一个重要的组成部分方案中一个重要的组成部分糖尿病管理包括及时调糖尿病管理包括及时调整治疗方案，对糖尿病整治疗方案，对糖尿病患者的教育，帮助患者患者的教育，帮
4、助患者掌握自我管理技巧和病掌握自我管理技巧和病情监测技能，定期进行情监测技能，定期进行糖尿病并发症检查，以糖尿病并发症检查，以及系统管理糖尿病患者及系统管理糖尿病患者的相关数据的相关数据临床医疗工作需求临床医疗工作需求教育工作教育工作患者需求患者需求护理专业发展地需要护理专业发展地需要心理咨询师心理咨询师教育者教育者足病护理师足病护理师运动治疗师运动治疗师支持者支持者健康管理师健康管理师营养师营养师药剂师药剂师教育护教育护士角色士角色糖尿病教育应包括以下主要内容糖尿病教育应包括以下主要内容健康教育的健康教育的主要内容主要内容其他项目的其他项目的自我监测自我监测自我管理的自我管理的注意事项注意事
5、项急性并发症急性并发症预防和治疗预防和治疗心理调节心理调节慢性并发症的慢性并发症的预防、筛查和预防、筛查和治疗治疗血糖监测的血糖监测的方法和意义方法和意义治疗方法治疗方法基础知识基础知识饮食和运动饮食和运动治疗方法治疗方法相互关系相互关系 相互协作建立相互协作建立个体化的教育个体化的教育和治疗计划和治疗计划 支持和鼓励行支持和鼓励行为方式的改变为方式的改变以改善生活质以改善生活质量并达到特定量并达到特定的目标的目标PatientEducatorBehaviorChange相互关系相互关系 确定糖尿病治疗确定糖尿病治疗及护理的标准及护理的标准 以患者病情评价以患者病情评价现有糖尿病治疗现有糖尿病
6、治疗是否成功，并且是否成功，并且根据以达成共识根据以达成共识的做相应的调整的做相应的调整 保持联系，以了保持联系，以了解病人的情况解病人的情况DoctorEducatorStandardsOf Care相互关系相互关系DoctorPatientEducatorDoctorAppropriate TherapyImprovedPatientHealth治疗治疗教育教育教育护士应具备的基本素质教育护士应具备的基本素质 了解糖尿病病理生病改变和治疗方法了解糖尿病病理生病改变和治疗方法 了解患者学习和行为改变的理论并在实践了解患者学习和行为改变的理论并在实践中加以运用，为患者提供有效的糖尿病教中加以运
7、用，为患者提供有效的糖尿病教育育 有一定的科研能力，能及时了解专业领域有一定的科研能力，能及时了解专业领域的新信息、新知识，不断更新、不断完善的新信息、新知识，不断更新、不断完善自我自我 自信、热情，有良好的表达能力和组织能自信、热情，有良好的表达能力和组织能力，有高度责任心和东于奉献的精神力，有高度责任心和东于奉献的精神教育护士的职责教育护士的职责 糖尿病患者健康教育计划的制定与实施，糖尿病患者健康教育计划的制定与实施，使糖尿病患者能尽可能正确地进行糖尿病使糖尿病患者能尽可能正确地进行糖尿病自我管理，并持之以恒自我管理，并持之以恒 糖尿病患者及高危人群的糖尿病知识普及糖尿病患者及高危人群的糖
8、尿病知识普及 建立患者档案及收集反馈信息建立患者档案及收集反馈信息 对接受糖尿病教育的患者进行跟踪随访并对接受糖尿病教育的患者进行跟踪随访并定期收集并发症筛查的基本信息定期收集并发症筛查的基本信息教育护士的职责教育护士的职责 督促和帮助患者建立良好的健康行为，改督促和帮助患者建立良好的健康行为，改善糖尿病患者的生活质量善糖尿病患者的生活质量 重视患者社会支持系统的建立，充分利用重视患者社会支持系统的建立，充分利用患者有利优势，提高治疗及健康教育效果患者有利优势，提高治疗及健康教育效果 对其他护理人员及社区相关工作人员进行对其他护理人员及社区相关工作人员进行糖尿病知识和教育方法的培训糖尿病知识和
9、教育方法的培训现有教育的形式的转变现有教育的形式的转变“一对一一对一”教育教育 小组教育小组教育 讲座讲座 视频教育视频教育 主题讨论主题讨论 胰岛素注射示范胰岛素注射示范 舒缓操活动舒缓操活动 知识问卷填写知识问卷填写 糖尿病主题活动月糖尿病主题活动月 其他：印刷品，模拟现实生活环其他：印刷品，模拟现实生活环境境单单一一多多形形式式个体教育工作实施具体流程个体教育工作实施具体流程患患者者入入院院上级护士上级护士（专业组长（专业组长对教育落对教育落实的评价）实的评价）一周内完成一周内完成教育计划教育计划教育教育计划表计划表知识调查知识调查表评估表评估小组教育课程安排小组教育课程安排周一周一视频
10、视频教育教育周二周二专题专题讲座讲座周三周三舒缓操舒缓操周四周四胰岛素胰岛素注射班注射班周五周五专题专题讨论讨论出院后的随访和跟进出院后的随访和跟进 电话随访及咨询电话随访及咨询 繁殖讲座繁殖讲座 病友联谊活动病友联谊活动 资料发放资料发放 病人血糖日记的管理与督促病人血糖日记的管理与督促出院后的随访和跟进出院后的随访和跟进 电话随访及咨询电话随访及咨询 繁殖讲座繁殖讲座 病友联谊活动病友联谊活动 资料发放资料发放 病人血糖日记的管理与督促病人血糖日记的管理与督促 网络联系网络联系糖尿病教育与管理网糖尿病教育与管理网http:/ 个体教育：针对出院及入院患者，以及有特殊健个体教育：针对出院及入
11、院患者，以及有特殊健康需求的患者康需求的患者 小组教育：针对住院中的患者，以及存在共同健小组教育：针对住院中的患者，以及存在共同健康问题的患者康问题的患者 视频教育：克服讲座枯燥特点，简单、直接、形视频教育：克服讲座枯燥特点，简单、直接、形象象 小组讨论：解决普遍存在的健康误区，增强患者小组讨论：解决普遍存在的健康误区，增强患者交流能力，解除社会孤独感交流能力，解除社会孤独感 胰岛素注射班：提高患者自我动手能力，使其更胰岛素注射班：提高患者自我动手能力，使其更有信心参与自己的疾病管理有信心参与自己的疾病管理为什么做教育？为什么做教育？教病人知识教病人知识提高医疗效果提高医疗效果行为改变行为改变
12、不仅是为了教知识不仅是为了教知识,而是而是帮助他们自己管理疾病帮助他们自己管理疾病目标人群的选择目标人群的选择初发糖尿病初发糖尿病控制不良控制不良健康需求强烈健康需求强烈自愿原则自愿原则u不是针对所有人群平分教育资源不是针对所有人群平分教育资源教育工作中患者行为目标的设定教育工作中患者行为目标的设定 目标设定是教育护士常用的交流技术目标设定是教育护士常用的交流技术 目标可激励病人向某个方向努力，达到目目标可激励病人向某个方向努力，达到目标后会有成功的感受，增强自信心标后会有成功的感受，增强自信心 最好的制订目标方式，是在一个健康问题最好的制订目标方式，是在一个健康问题中间阶段逐步制订多个小的具
13、体的目标，中间阶段逐步制订多个小的具体的目标，或在一项或多项任务的中间制订目标或在一项或多项任务的中间制订目标l标准的目标设定必须是有针对性、可测量标准的目标设定必须是有针对性、可测量的、可行的、具体期限的。例如：下星期的、可行的、具体期限的。例如：下星期一没有任何帮助的情况下正确注射胰岛素；一没有任何帮助的情况下正确注射胰岛素；下次见护士时候可以说明低血糖的处理办下次见护士时候可以说明低血糖的处理办法法效果评价效果评价经费结果测量经费结果测量临床结果测量临床结果测量效果评价效果评价服务质量结果测量服务质量结果测量行为结果测量行为结果测量教育记录及随访教育记录及随访进行糖尿病教进行糖尿病教育后
14、的教学记育后的教学记录和随访是糖录和随访是糖尿病教育的重尿病教育的重要组成部分要组成部分准确完整地记准确完整地记录教育的内容录教育的内容和过程，并对和过程，并对教育的效果进教育的效果进行评估行评估 定期随访患者定期随访患者 接受教育后的接受教育后的 血糖控制及行血糖控制及行 为改变情况患为改变情况患 者，确定是否者，确定是否 需要再次接受需要再次接受 糖尿病教育，糖尿病教育，以及为其预约以及为其预约 公分再次接受公分再次接受 教育的时间教育的时间目前我国糖尿病教育存在的问题及展望目前我国糖尿病教育存在的问题及展望 现有的效果研究多限于提高知识水平，改现有的效果研究多限于提高知识水平，改善代谢指
15、标及心理社会功能，对教育后行善代谢指标及心理社会功能，对教育后行为改变和疾病风险研究比较少。为改变和疾病风险研究比较少。教育者能力和经验有限，教育内容简单，教育者能力和经验有限，教育内容简单，教育时机把握不准，缺乏个性化教育。教育时机把握不准，缺乏个性化教育。糖尿病教育的全程性和连贯性尚未得到解糖尿病教育的全程性和连贯性尚未得到解决，如糖尿病教育后短期效果明显，远期决，如糖尿病教育后短期效果明显，远期效果减弱。效果减弱。美国国家糖尿病教育计划（美国国家糖尿病教育计划（NDEP）任务和目标服务于美国的一个主要的联邦公共健任务和目标服务于美国的一个主要的联邦公共健康行动康行动2010年健康民众计划
16、年健康民众计划 直接目标是改变媒体、公众和卫生保健系统对待直接目标是改变媒体、公众和卫生保健系统对待糖尿病的方式，包括：提高公众对于糖尿病严重糖尿病的方式，包括：提高公众对于糖尿病严重性和患病风险因素的警觉，从而在高危险人群中性和患病风险因素的警觉，从而在高危险人群中防治糖尿病及其并发症：加深患病人群对于糖尿防治糖尿病及其并发症：加深患病人群对于糖尿病本身及其控制的理解，促进他们更好地进行自病本身及其控制的理解，促进他们更好地进行自我管理；加深医疗服务对于糖尿病及其控制的认我管理；加深医疗服务对于糖尿病及其控制的认识，促进糖尿病护理的整体发展；促进制定能够识，促进糖尿病护理的整体发展；促进制定能够提高糖尿病治疗的卫生保健政策；减少各种族之提高糖尿病治疗的卫生保健政策；减少各种族之间不同比例的受糖尿病影响的人数。间不同比例的受糖尿病影响的人数。英国的早期预防措施与志愿者团英国的早期预防措施与志愿者团 英国糖尿病组织特别关注三个不同的领域：英国糖尿病组织特别关注三个不同的领域：教育、视网膜病变筛检和儿科护理（包括教育、视网膜病变筛检和儿科护理（包括为所有糖尿病患者提供所需的糖尿病每日为所有
