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1、Pulmonary TuberculosisPulmonary Tuberculosis一、概念：肺结核肺结核：是由结核分枝杆菌引起：是由结核分枝杆菌引起 的肺部慢性传染性疾病。的肺部慢性传染性疾病。开放性肺结核开放性肺结核：痰菌阳性。：痰菌阳性。流行病学流行病学l1919世纪被称为世纪被称为“白色瘟疫白色瘟疫”l肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物苗和化疗药物19451945年：年：链霉素链霉素问世使肺结核不再是不治之症问世使肺结核不再是不治之症 19521952年：年：异烟肼异烟肼问世使化学药物预防获得成功问世使化学药物预防获得成
2、功 流行病学流行病学l20世纪60年代起，结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95以上。l20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。全球疫情全球疫情 据WHO报告：全球约全球约20亿人曾受到结核分支杆菌感染，现有结核病人约2000万，每年新发病例8001000万，每年死于结核病约300万。流行状况和经济发展水平相关。我国疫情我国疫情l1、高感染率、高感染率 5.5亿曾受感染亿曾受感染l2、高肺结核患病率、高肺结核患病率 367/10万万 涂阳（涂阳（122/10万）万）菌阳（菌阳（160/10万）万）3、高耐药率、高耐药率 初始耐药初始耐药 18.6
3、 继发耐药继发耐药 46.5 l4、死亡人数多、死亡人数多 13万万/年年l5、年递降率低、年递降率低l6、中青年患病多、中青年患病多l7、地区患病率差异大、地区患病率差异大l8、实施项目的地区患病率低、实施项目的地区患病率低l1997年：WHO推广全程督导短程化疗DOTS:Directly Observed Treatment Short-course目标是阻止结核病的流行 二二、病因发病机制病因发病机制：1 1、结核分支杆菌的生物学特性结核分支杆菌的生物学特性：多形性 抗酸性 生长缓慢 对外界抵抗力较强l 最简单灭菌方法：焚烧 类脂质l 菌体成份复杂 蛋白质 l 多糖类 2、肺结核的传播
4、传染源：直接涂片阳性大量排菌 仅痰培养阳性微量排菌 传播途径 易感人群 3 3、影响传染性的因素、影响传染性的因素：.与排出菌量多少.空间微滴密度.通风情况.接触的密切程度和时间长短.个体免疫力的状况通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施4、结核病的发生和发展结核病的发生和发展原发感染原发感染l原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变 l l原发病灶和肿大的气管、支气管、淋巴结原发病灶和肿大的气管、支气管、淋巴结合称为合称为原发综合征或原发性结核原发综合征或原发性结核。原发感染原发感染l 大部分原发病灶炎症吸收或留
5、下少大部分原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶。量钙化灶。l 少量结核菌没有被消灭，长期处于少量结核菌没有被消灭，长期处于l休眠期，成为潜在病灶。休眠期，成为潜在病灶。（2 2）继发感染）继发感染 初次感染后再次感染结核杆菌初次感染后再次感染结核杆菌 l内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致。结核菌重新生长、繁殖所致。l外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病。病。肺结核自然病程示意图肺结核自然病程示意图 科赫科赫（koch)现象现象：机体对结核杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象。初感染 再感染 小儿 成人 免
6、疫力低 免疫力高变态反应重 局部反应慢 局部反应快 播及琳巴结 不播及淋巴结 易血行播散 少血行播散l 可导致死亡可导致死亡 不易致死不易致死（3 3）人体的反应性）人体的反应性（1 1）免疫反应 非特异性免疫力非特异性免疫力（先天性）特异性免疫力特异性免疫力 （后天性）（2）迟发性变态反应：迟发性变态反应：结核杆菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核分支杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应。5 5、结核的基本病理改变、结核的基本病理改变l 炎性渗出炎性渗出 增生增生 干酪样坏死干酪样坏死 以破坏与修复同时进行为特点。以破坏与修复同时进行为特点。三、临床类型l（一）（一）原发型肺结核原发型肺结核l（
7、二）（二）血行播散型肺结核血行播散型肺结核l（三）（三）继发型肺结核（包括浸润型肺结核、空洞型继发型肺结核（包括浸润型肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪样肺炎和慢性纤维空洞型肺肺结核、结核球、干酪样肺炎和慢性纤维空洞型肺结核）结核）l（四）（四）结核性胸膜炎结核性胸膜炎l（五）（五）肺外结核肺外结核l (六）六）菌阴肺结核菌阴肺结核 （一）（一）原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。原发病灶原发病灶 l原发综合征：原发综合征：肿大肺门淋巴结肿大肺门淋巴结 引流淋巴管炎引流淋巴管炎 l线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为线胸片只有
8、肺门淋巴结肿大，诊断为胸胸内淋巴结结核。内淋巴结结核。（一）（一）原发型肺结核原发型肺结核（型）型）l部位部位：上叶底部，中叶或下叶上部。：上叶底部，中叶或下叶上部。l临床表现临床表现：多数毫无症状或轻微类似感冒的症状。：多数毫无症状或轻微类似感冒的症状。l 转归转归:自行吸收或钙化；自行吸收或钙化；l 引起胸引起胸膜膜炎；炎；l 遗留肺门或纵隔淋巴结炎；遗留肺门或纵隔淋巴结炎；l 肺不张肺不张,远段肺部炎症或继发性支扩；远段肺部炎症或继发性支扩；l 血行播散；血行播散；l 长期潜伏日后复发。长期潜伏日后复发。l （二）（二）l急性急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核l1、形成：由型发展而来或
9、病灶破溃,结核菌一次性或短期内多次侵入血液循环。l2、临床表现：起病急,全身中毒症状重，常伴发结脑。少呼吸困难。浅表淋巴结肿大、肝脾大。3、X线：双肺布满大小,密度，分布均匀粟粒状阴影。l4、转归：及时治疗可控制,如误诊死亡率高。亚急性和慢性亚急性和慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核：1 形成：人体抵抗力较强，少量结核菌分批入血。l2.临床表现：起病慢，中毒症状轻，可无自觉症状。l3.X线：双上、中肺野为主，大小不等、密度不同、新旧不等的粟粒状或结节状阴影。l4.转归：可自愈，预后好。（三）（三）继发性肺结核：继发性肺结核：（型）型）浸润型肺结核浸润型肺结核：为临床上为临床上最常见最常见的继
10、发性肺结核的继发性肺结核l形成形成 内源：（内源：（1 1）原发灶直接浸润；）原发灶直接浸润；l （2 2）原发感染经血行播散而潜伏在）原发感染经血行播散而潜伏在l 肺内的结核菌在机体抵抗力降低肺内的结核菌在机体抵抗力降低l 时再度繁殖。时再度繁殖。l 外源：与排菌的肺结核患者密切接触，反复经外源：与排菌的肺结核患者密切接触，反复经l 呼吸道感染。呼吸道感染。l部位：肺尖部和锁骨下。部位：肺尖部和锁骨下。lX X线线：片状、絮状阴影，可融合形成空洞。：片状、絮状阴影，可融合形成空洞。l临床表现临床表现 ：多见于成年人无明显症状：多见于成年人无明显症状，也有以健康也有以健康查体或大咯血而就诊查体
11、或大咯血而就诊。l转归：炎症吸收消散转归：炎症吸收消散,遗留纤维硬结病灶或空洞开放。遗留纤维硬结病灶或空洞开放。l慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，症状明显，痰中带菌，为为主要传染源主要传染源。l1 1、形成：肺结核未及时发现或治疗不当、形成：肺结核未及时发现或治疗不当,随着机体抵抗随着机体抵抗力高低力高低,病灶吸收、修复与恶化交替发生病灶吸收、修复与恶化交替发生,空洞长期不愈空洞长期不愈,空洞壁增厚空洞壁增厚,病灶出现广泛纤维化。病灶出现广泛纤维化。l2 2、临床表现：病程迁延、临床表现：病程迁延,慢性咳嗽慢性咳嗽,咳痰反复咯血咳痰反复咯血,痰菌痰菌常（常（+），
12、呼吸困难），呼吸困难,常有干、湿罗音，可出现紫绀，最常有干、湿罗音，可出现紫绀，最终表现为呼衰。终表现为呼衰。l3 3、X X线：一侧或两侧多个纤维厚壁空洞线：一侧或两侧多个纤维厚壁空洞;支气管播支气管播l 散灶散灶;胸膜增厚胸膜增厚;肺门抬高肺门抬高;肺纹理垂柳状阴影肺纹理垂柳状阴影;l 纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位;健侧代偿性肺气肿。健侧代偿性肺气肿。l4 4、转归：、转归：并发肺心病并发肺心病,继发支扩继发支扩,慢支慢支,肺部感染肺部感染,l 甚至毁损肺甚至毁损肺,预后差预后差.（四）（四）结核性胸膜炎结核性胸膜炎（型）型）包含：结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。形成：机
13、体处于高敏状态时，结核菌侵入胸膜腔。X线：肋膈角变钝 中下肺野均匀致密阴影 梭状阴影 临床表现：全身中毒症状，胸痛，呼吸困难。体征：胸膜摩擦音 胸阔饱满 语颤减低 叩浊音 呼吸音减低l骨关节结核l肾结核l肠结核（六）（六）l诊断标准：l 典型肺结核临床症状和胸部X线表现l 抗结核治疗有效l 临床可排除其他非结核性肺部疾患l PPD（5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性l 痰结核杆菌PCR和探针检查呈阳性l 肺外组织病例证实结核病变l 支气管肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌l 支气管或肺部病理组织证实结核病变具备 中3项或 中任何1项可确诊 四、临床表现四、临床表现：l1 1、症状、症状（1）全身症状 l
14、 发热：最常见的全身毒性症状，多为午后低热，少数重症（如、可有高热；l 疲乏、盗汗、食欲下降、体重下降，女性月经失调。（2）呼吸系统症状）呼吸系统症状l 咳、痰：干咳、少痰。l 咯血：约半数病人有不同程度咯血。咯血后持续高热常提示病灶播散。l 胸痛l 呼吸困难 病变范围较小或位置深者可没有任何体征。病变范围较小或位置深者可没有任何体征。渗出性病变范围大或干酪样坏死时，渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征。肺实变体征。较大空洞性病变可闻及支气管呼吸音。较大空洞性病变可闻及支气管呼吸音。结核性胸膜炎时有结核性胸膜炎时有胸腔积液体征胸腔积液体征。l气管、纵隔移向健侧 l患侧呼吸运动减弱，语颤消
15、失l积液区叩诊呈浊音或实音l听诊：呼吸音减弱或消失 支气管结核可有局限性哮鸣音支气管结核可有局限性哮鸣音。l 3、并发症、并发症l自发性气胸l脓气胸l支气管扩张l慢性肺源性心脏病l淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核l1 1、痰结核菌检查：、痰结核菌检查：l 是确诊肺结核最可靠是确诊肺结核最可靠（特（特 异）的方法。异）的方法。l正确的留痰方法正确的留痰方法：l 在留痰之前先用清水漱口数次，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌。留取的痰应是用力咳嗽后自气管内咳出的痰，然后盛于无菌痰盒内送检。不要将唾液或鼻涕吐入痰盒，以免影响查痰结果。l 初次就诊需查痰者，医生要求送三个痰标本：l即时痰：就诊当
16、时咳出的痰；夜间痰：前一天晚间咳出的痰；清晨痰：起床后深咳吐出的痰，其中以清晨第一次咳出的痰效果最好。l 痰涂片（+）意义：l （1）肺结核诊断基本成立；l （2）病灶是开放性的；l （3）治疗失败，病情未得到控制。痰培养：（1）诊断有疑问时；l （2）了解结核菌有无生长能力；l （3）药物敏感实验及菌型鉴定；（4）为复治时提供参考。l PCR技术 l 胸水l2 2、影像学检查、影像学检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。胸透：了解病变部位，范围，有无空洞。X X线：可以早期发现肺结核，用以诊断、分型、指导治疗及了解病情变化。lCTCT：可发现微小或隐蔽性病变；l 鉴别诊断。l 采用旧结素（采用旧结素（old tuberculin OTOT）或纯结）或纯结素（素（purified protein derivative PPD ）试验。）试验。意义：测定人体是否感染过结核菌。方法：皮内注射皮内注射0.10.1mlml 3 3、结果判定：经4872 h观察局部 反应皮肤硬结直径。l 硬结直径 5 mm（）；（）；l 硬结直径 5
