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1、施工项目作业许可证申请部门：申请人：申请日期:旅工单位名称存在交叉作业是口否施工项目内容危险作业类型口动火口登高口临时用电口有限空间口吊装口其他:施工区域地点施工级别口特殊口一级口二级口三级其他:危险作业人员清单姓名特种作业证号联系电话危险E作业时间：年月H时分至年一月H时分作业安全措施内容交底基木要求（包括但不限于以下事项）确认结果双方签字一、危害因素识别：口坍塌口爆炸触电物体打击口灼烫口机械伤害口高处坠落口火灾口起重伤害车辆伤害口中毒口室息口其它伤害二、旅工范围涉及易燃易爆物种类：作业前对该作业人员进行消防安全、设备设施、安全操作规程、注意事项的教育培训及安全告知。是口否是否配备安全防护和
2、劳动保用品，并正确佩戴。是口否作业区域是否设置警戒线、警示牌。是否三、作业安全防护措施（可附页作业人员身体条件符合要求。口是否作业人员持有效特种作业操作证上岗。是否作业票张贴在作业现场公示栏。是口否其他：O兹代表本项目施工方及相关作业人员，郑重承诺：严格落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，确保作业携带的设备及用具符合国家和企业安全规程要求,特种作业人员持有效作业证件，遵守贵司各项规章制度，确保不发生安全责任事故。若作业过程不幸发生伤亡、火警、机械等事故，由我方负责事故上报、经济赔偿及善后处理。施工方负责人签字：年月曰施工方监护人签字：施工方项目负责人签字：年月日作业所属部门意见（安排作业的部门）作业监护人：年月曰安排作业部门负责人：年月日业务发包部门意见业务项目负责人：年月曰业务发包部门负责人：年月日安全监管部门意见安全监管部门负责人：年月曰水电气主管部门备案：年月日分管安全领导意见年月日总经理意见年月日作业完成情况危险作业于一年月一日时终止，作业现场及设备已处于安全状态。施工方负责人：作业监护人：年月日备注：此许可证一式二份，施工单位、公司安全监管部门各一份。
