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1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层l胸痛病人多，占年急诊量的5l胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解l疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一一些严重疾病疼痛可能很轻些严重疾病疼痛可能很轻l引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高l越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大心心 源源 性性 骨骨 骼骼 肌肌 肉肉 疾疾 病病 冠 心 病 肋 软 骨 炎 （急 性 冠 脉 综 合 征，稳 定 心 绞 痛）肋 间 肌 肉 拉 伤 心 包 炎 颈 胸 脊 髓 病 因 瓣 膜 流 出 道 疾 病 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 (主 动 脉 狭 窄，二 尖 瓣 脱 垂）返 流 性 食 管 炎 血血 管管 源源
2、 性性 胃 粘 膜 撕 裂 综 征 主 动 脉 夹 层 胰 腺 炎 肺 栓 塞 胆 绞 痛 肺 动 脉 高 压 其其 它它 原原 因因 肺肺 原原 性性 带 状 疱 疹 胸 膜 刺 激 胸 壁 肿 瘤 （感 染，炎 症，浸 润）气 胸 胸痛的常见原因诊诊断断 临临床床表表现现 体体检检 相相关关检检查查 肺肺栓栓塞塞 突然起病，胸膜痛，呼吸困难 呼吸困难，心动过速，深静脉血栓 血气，胸片，D-dimer V/Q扫描，冠造，CT 主主动动脉脉夹夹层层 撕裂样痛，放散至后背，神经症状 新出现杂音，上肢血压不一致 胸片，CT，造影，心脏超声 心心包包炎炎 疼痛与体位有关，呼吸困难 摩擦音，颈静脉怒张
3、 ECG，胸片，超声 气气胸胸 胸膜痛，呼吸困难 呼吸音下降 胸片 急急性性冠冠脉脉综综合合征征 性质不定，压榨感，放散痛，伴大汗，呼吸困难，恶心 大汗，肺部罗音 ECG，心肌标记物 食管破裂 持续性胸骨后胃上部疼痛，有发作病史 不定 胸片 肺肺炎炎 胸膜疼痛，咳嗽，呼吸困难，寒战 发热，罗间，呼吸音减弱 胸片，CT 致命性胸痛的鉴别诊断就就诊诊胸胸痛痛0进入监护进入监护 各性化治疗各性化治疗选择合适的诊选择合适的诊断及治疗断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血 高危到达后到达后15分钟分钟内首先评估内首先评估1 小时内危
4、险分层小时内危险分层溶栓溶栓PTCA稳定稳定 CCU可能性心肌缺血可能性心肌缺血 高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血 低中危低中危继续评价继续评价可能存在其它疾病可能存在其它疾病无危险性无危险性出院出院处理处理标标记记物物 升升高高 达达峰峰 持持续续 标标本本采采集集时时间间 肌红蛋白 1-4 6-7 h 24 h 1-2 h after CP cTnI 3-12 24 h 5-10 d Once 12 h after CP cTnT 3-12 12 h-2 d 5-14 d Once 12 h after CP MB-CK 3-12 24 h 48-72 h Every 12 h x 3
5、*LDH 10 24-48 h 10-14 d Once 24 h after CP 心肌标记物升高及持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnTcTnT和和cTnI)cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具 3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加510倍，抗栓疗法的获益也最大2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率总死亡率 心脏性死亡心脏性死亡6PTS7试验数量试验数量Trop.Neg PosNeg PosTnT 和 I 作为死亡的预测因子TnI水平预测 UA/NSTEMI
6、死亡的风险1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750 cTnI(ng/ml)风险比值风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med.335:1342,1996 42d死亡死亡(%病人病人)微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NST
7、EMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞I I 急性心肌梗死：高危，急性心肌梗死：高危，适于血管重建适于血管重建II II 可能心肌缺血：高危可能心肌缺血：高危具有下列任一项具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（静息时疼痛，心电图有缺血性变化（STST段压低段压低 1 1mmmm）一种或多种心肌标记物阳性一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性心肌影像学阳性III III 可能急性缺血：中危可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IV A IV A 稳定
8、型心绞痛：低危稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项需具备下列所有项稳定性疼痛在稳定性疼痛在2 2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性心肌标志物阴性IV B IV B 可能非心肌缺血：低危可能非心肌缺血：低危具备下列所有项具备下列所有项V V 绝对非缺血：极低危绝对非缺血：极低危具备下列所有项具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性高龄高龄(75(75岁岁)糖尿病糖尿病CRPCRP等炎性标志物等炎性标志物冠状动
9、脉造影发现是三支病变或者左主干病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变变其它影响危险分层的因素还有：其它影响危险分层的因素还有：胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图 持续持续STST段抬高段抬高 直接PTCA 或者溶栓或者溶栓 胸痛胸痛121212h h 抗栓治疗抗栓治疗 冠状动脉造影冠状动脉造影 选择性选择性PTCA或者或者CABG 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)(ACS)STST段不抬高段不抬高 CKCK-MBMB不大于正不大于正常常上上限限的的2 2倍倍 TnT(TnI)TnT(TnI)升高升高 TnT(TnI)TnT(TnI)不不
10、升高升高 C CK K-MBMB大于正大于正常常上上限限的的2 2倍倍 NSTEMINSTEMI STEMISTEMI UAPUAP LMWHLMWH GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 一般的抗栓一般的抗栓抗抗缺缺血治疗血治疗 1周之内冠状动脉造影，周之内冠状动脉造影，合适者合适者行行PCI或者或者CABG ACS处理程序处理程序初步检查：初步检查：ECG ECG ，胸片，胸片，血气分析和血气分析和D DDimer Dimer 通气灌注扫描通气灌注扫描胸胸CTCT肺动脉造影肺动脉造影l疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛l由于可以发生卒中，
11、AMI，肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性检查方法MRI动脉造影l张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者不能通过治疗来确诊原因直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科胸闷压榨性针刺样不典型其他撕裂样紧缩样痉挛样烧心样 糖尿病 高血压 陈旧心梗 年龄65 高血脂 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 高危 71 19 41 49 71 19 49 41 70 20 中危 35 5 13 26 27 12 21 18 25 10 低危 70 3 40 34 73 1
12、 48 26 76 12 2 8.05 0.003 3.42 4.852 1.48 P 0.003 0.956 0.06 0.028 0.22 0204060801001AMINQMIUAPSAPother可疑冠心病 54例 主动脉夹层 2例 反流性食管炎 2例肺栓塞 2例 肺不张 1例临床诊断020406080ST抬高ST压低T波倒置Q波形成正常高危中危低危 病变血管支数 正常 单支病变 双支病变 三支病变 三支+左主干 高危 2（3%）12（23%）11（21%）25（47）3（5%）中低危 6（27%）7（31%）5（22%）4（18%）0 PTCA 即刻 PTCA 溶栓 CABG 高危 30 16 8 14 中低危 7 0 4 谢 谢
