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1、附件C鳍神设桧空机构核港申靖名申请机构：机构类型：申请日期：申请类别：名徽省市伤监督管理局制一、申请单位基本情况名称住所统一社会信用代码法定代表人成立日期从事检验工作年限登记（管理）机关所在省（自治区、直辖市）所在市（地）所在区（县）联系人电话手机电子邮箱传真邮编办公地址固定资产总值原值Jjjl其中检验设备原值万人办公场地面积m2试验场地面积m2丙类类型检验机构实体名称地址取得相关认证（认可）认证（认可）项目认证（认可）机构认证（认可）日期有效期共 页第 页二、申请核准类别及项目申请类别首次核准 延续核准增项核准变更核准序 号核准 项目 代码首次核准原有核准增项核准序号核准项目代码首 次 核
2、准原有核准增项核准三、申请单位承诺我作为申请单位的法定代表人郑重承诺：所提供的申请材料 全部真实、有效；聘用的检验与检测人员均为全职聘用人员，均 履行了合法的聘用手续；获得核准证后我单位将持续保持满足核 准条件。法定代表人（签字）：日期：（申请单位公章）年 月 日共 页第 页四、子公司、分公司或者事业单位设置的分支机构名称地址备注五、检验场地检验项目检验场地地址备注六、科研能力和承担公益性工作情况序号事项及说明备注七、检验业绩分核准项目数量（台、条、km、只）备注八、人员情况项目代码数量（人）项目代码数量（人）检验与检测人员-承压设备监督检验师S-JJ检验人员-电梯检验师S-DT检验员-起重机
3、械检验师S-QZ检验师-大型游乐设施检验师S-YL高级检验师-客运索道检验师S-SD具有高级工程师以上资格的检验检测人员-场（厂）内专用机动车辆检验师S-CC具有研究员和正高级工程师职称的科研人员-承压设备高级检验师G-CY锅炉定期检验员Y-GL机电设备高级检G-JD验师锅炉水（介）质检验员Y-SZI、Y-SZ射线胶片照相检测（高级）RTm压力容器定期检验员Y-RQ脉冲反射法超声检测（高级）UTm气瓶定期检验员Y-QP磁粉检测（高级）MTDI压力管道定期检验员Y-GD渗透检测（高级）pm承压设备监督检验员Y-JJ声发射检测（高级）AEin电梯检验员Y-DT射线胶片照相检测（中级）RT起重机械检验员Y-QZ脉冲反射法超声检测（中级）u大型游乐设施检验员Y-YL磁粉检测（中级）MTll客运索道检验员Y-SD渗透检测（中级）PTH场（厂）内专用机动车辆检验员Y-CC衍射时差法超声检测（中级）TOFD锅炉定期检验师S-GL声发射检测（中级）AE锅炉水（介）质检验师S-SZ涡流检测（中级）ECTH压力容器检验师S-RQ相控阵检测超声检测（中级）PA压力管道检验师S-GD安全阀检验人员F共 页第 页九、全职持证人员序号姓名证书编号持证项目及级 别备注十、主要检验设备情况序号名称型号（规格）数量（台、套）备注十一、有关文件资料序号文件资料名称页数备注十二、其他
