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1、甘肃省建设项目环境监理能力评价证书年度报告表单位名称（公章）法定代表人报告年度填报时间 年 月 日甘肃省环境保护产业协会印制填表说明本表为建设项目工程环境监理持证单位年度业绩报告专用表 格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另 附页说明。1单位名称：须填写申请单位全称，并与封面中“单位名 称”及法人证书中名称一致。2成立时间：指申请单位最初成立的时间。如单位发生名 称变化等情况，可将变化情况在表中说明。3经济类型：事业法人填写“事业法人、企业法人按照营 业执照中的企业类型或经济性质填写。4环境监理专职技术人员情况：持有环境监理培训证书的 总环境监理工程师、环境监理工程师、监理员
2、，不重复计算人数。5培训证书编号：指经过甘肃省环境保护产业协会环境监 理培训合格的证书编号。6环境监理证书情况：按申请单位的现有环境监理证书情况 填写。7环境监理业绩：按照建设项目环境监理项目合同签订时间先后顺序填写。一、基本情况单位名称成立时间法定代表人注册资金（万.元）固定资产（万元）经济类型工作场所面积(m2)通讯地址邮政编码联系人联系电话手 机传 真E-mai1专职人员情况共一名；其中高级职称名；中级职称一名；初级职称名。其中属于总环境监理工程师一名；环境监理工程师一名； 环境监理员一名。建设项目环境监理证 书情况证书编号证书级别专业类别有效期二、本年度开展的建设项目环境监理业绩序号项
3、目名称业主单位名卷项目投资额项目合同起止时间建设项目环境监理合同额123456789注：不够填写可另附页，如本年度未有业绩填写“无三、建设项目环境监理专职技术人员情况序号姓名身份证号码年龄学历职称专业注册工程师/职称 级别（初级/中级/高级）人员类别（总环境监理工程 师/环境监理工程师/监理员）培训证书编号1234567891011121314151617181920注：不够填写可另附页。四、本年度工作情况小结（一）建设项目环境监理业务工作情况（包括建设项目环境监理项目概况及完成 情况、人员配备及实施情况、质量控制情况、取得工作成效和存在问题以及未来 建设项目环境监理工作思路或举措等内容）（二）本年度建设项目环境监理业务奖惩情况注：不够填写可另附页。
