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1、食品经营许可报备事项许可证编号报备事项网络食品销售商IP地址、网址等事项中央厨房配送门店变动食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动食品安全管理人员变动凉茶所用中药材原料清单变动口各功能区间布局和操作流程变动自动售货设备备案信息变动外设仓库信息变动其他事项保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日网络食品销售商网址等报备内容IP地址网址IP地址网址IP地址网址食品经营许可证、经营者联系方式公示方法说明（可附
2、照片或截图）中央厨房配送门店名单变动报备内容食品经营许可证编号经营者名券经营场所地址负责人联系方式备注新增配送门店取消配送门店注：本表不够填写可另附有关力I料。食品经营管理单位下属门店名单变动报备内容食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注新增下属门店取消下属门店注：本表不够填写可另附有关力1料。4-凉茶所用中药材原料清单变动报备内容产品名称中药材原料配方新配方：原配方：新配方：原配方：新配方:原配方：注：本表不够填写可另附有关材料。食品安全管理人员变动报备内容姓名证件类型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号新食品安全管理员原食品安全管理员食品经营单位食品安全管理人员应当履
3、行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日自动售货设施设备报备内容序号设施设备名称数量位置备注注：本表不够填写可另附有关材料。外设仓库报备内容序号性质外设仓库地址备注自有租赁自有租赁自有租赁自有租赁自有租赁自有租赁自有租赁自有租赁口自有口租赁自有租赁自有租赁自有租赁自有租赁自有租赁口自有口租赁自有租赁自有租赁注：外设仓库
4、是指在经营场所外设置仓库。本表不够填写可另附有关材料。委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可报备申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择同意或不同意”，并在口中打J；第5项按授权内容自行填写。
