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1、钩端螺旋体病钩端螺旋体病(leptospirosis)(leptospirosis)患者，徐某，20岁，以“发热、咳嗽、乏力”在某医院就诊，给予“青霉素钠”输注后离院，午后突然高热、寒颤、神志不清急来院，经抢救无效死亡(无青霉素过敏史)。后经确诊，患者死于钩端螺旋体病。经法院判定：医院在诊疗过程中，由于医疗过错造成患者死亡，属医疗事故，医院赔偿患者全部损失。病病 例例需要反思的问题需要反思的问题u什么是钩端螺旋体病？u该医疗过程中出现了什么过错？u患者最终死因是什么？钩端螺旋体病钩端螺旋体病病 原 学流行病学发病机制治疗诊断及鉴别临床表现病理解剖预防简简 史史u1886年首先由德国医师Weil
2、首次报道，次年开始采用“外耳氏病”。u1915年，日本学者井户等证实了其病原体为钩体。u目前遍及世界各地，我国多省市散发流行。u多种动物均可感染带菌,迄今已从160多种哺乳动物体内分离出病原体。u定义：简称钩体病，由致病性钩端螺旋体(Leptospira)引 起的急性动物源性传染病。u传染源：鼠及猪类。u临床特点：早期：钩体败血症；中期：各器官损害和功能障碍；晚期：各种变态反应后发症。u常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、CNS损害。密螺旋体属 梅毒、雅司、品他病疏螺旋体属 回归热、莱姆病钩端螺旋体属 钩端螺旋体病螺旋体u钩体分为致病性和非致病性。u形态：纤细，由12-18个螺旋，规则而紧密
3、盘绕,因菌体的一端或二端弯曲成钩状而得名。u大小：长620m，直径0.10.2m。u染色：G-但不易着色,镀银染色呈黑色或暗褐色。u电镜下结构 菌体：圆柱形，由胞壁、胞浆膜、胞浆组成。轴丝：又称鞭毛，为其运动器官，也支持结构。外膜：薄而透明，具有抗原活性，产生保护性抗体。生物学特性及抵抗力生物学特性及抵抗力u为需氧菌,用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基，在pH7.2及28-30条件下1周以上可生长。u用幼豚鼠腹腔内接种，可提高分离阳性率。u抵抗力弱 对干燥、寒冷非常敏感,在干燥环境下几分钟即死亡；对理化因素及一般消毒剂亦均很敏感；在pH7.0-7.5的水或湿土中可生存1-3个月。u抗原结
4、构抗原结构 复杂复杂 全球发现及确定有24个血清群和200多个血清型；全国已知19个群，74型，且新菌型和群在不断地发现中。常见的流行群：黄疸出血群(icterohaemorrhagiae)波摩那群(Pomona)犬群(canicola)流感伤寒群、七日群(hebdomadis)、秋季群、澳洲群等。流行病学流行病学动物 野鼠类 黑线姬鼠 猪、犬 牛、羊、马等人?传染源传染源流行病学流行病学u主要是直接接触传播；u亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染；u亦有母婴传播，可引起流产或死胎；u接触疫水是传播及流行本病的 重要环节。传播途径传播途径流行病学流行病学普遍易感 隐性感染率高,疫区人群中60%可检出
5、特异性抗体,新入疫区的人易感性高，且病情重。感染后及病后仅获同型免疫力，可二次感染部分型间或者群间也有一定的交叉免疫人群易感性人群易感性流行病学流行病学u流行地区：遍及全世界,以热带及亚热带地区多见。国内多以南、东南沿海及西南各省市自治区较严重。u发病季节：多在雨季夏秋季(6-10月),8、9月为高峰u青壮年、农民、渔民、野外工作者及下水道工人等高发，男高于女。流行特征流行特征流行病学流行病学流行形式流行形式 稻田型 雨水型 洪水型 传染源 黑线姬鼠 猪或犬 猪主要菌群 黄疸出血 波摩那 波摩那 传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水泛滥流行季节 秋季 夏季 夏季感染地区 稻田、水塘 地势低洼院落
6、 洪水泛滥区发病情况 集中 分散 集中国内地区 南方 南、北方 南、北方临床类型 流感伤寒 流感伤寒 流感伤寒 少数肺出血 少数脑膜脑炎型 黄疸出血 钩端螺旋体钩端螺旋体 皮肤或黏膜皮肤或黏膜 （血流）（血流）钩体进入内脏钩体进入内脏 （早期）（早期）（中期）（中期）（后期）（后期）繁殖产生毒素繁殖产生毒素 全身毛细血管的中毒性损全身毛细血管的中毒性损 迟发型变态反应迟发型变态反应 器官损害期器官损害期 后发期或恢复期后发期或恢复期 钩体败血症钩体败血症 肺出血肺出血 后发热后发热 内脏损害内脏损害 肝炎肝炎 反应性脑膜反应性脑膜炎炎 间质性肾炎间质性肾炎 眼部炎症眼部炎症 脑膜脑炎脑膜脑炎
7、闭塞性脑动脉闭塞性脑动脉炎炎 多数单纯败血症多数单纯败血症病情的情重取决于：菌型和人体免疫状态病情的情重取决于：菌型和人体免疫状态发病机制发病机制病理解剖病理解剖基本病变：基本病变：全身毛细血管感染中毒性损伤。全身毛细血管感染中毒性损伤。突出特点：突出特点：器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的微的不一致性。不一致性。轻症者：轻症者：无器官组织损伤或损伤较轻，具有较易逆转无器官组织损伤或损伤较轻，具有较易逆转恢复的特点。恢复的特点。重症者：不同程度的损伤。重症者：不同程度的损伤。病理解剖病理解剖（一）肝脏（一）肝脏 肝肿大,包膜下出血；光镜下见肝细胞混
8、浊肿胀、脂肪变性、坏死；炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤滞。Leptospiral hepatitis病理解剖病理解剖（二）肺（二）肺 弥漫性点状出血 光镜下：肺毛细血管广泛充血；支气管腔和肺泡充满红细胞。电镜下：毛细血管未见裂口，但毛细血管内皮间隙增宽。机制：非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血 由leptospira本身及其在短时间内释放大量toxin迅速引起肺毛细血管功能改变（结构变化），毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞溢入肺泡，同时因凝血异常，故出血广泛、迅速，可致口鼻涌血。病理解剖病理解剖肺出血机制示意图：病理解剖病理解剖病理解剖病理解剖（三）肾
9、脏（三）肾脏基本病变：间质性肾炎肾肿大肾小管上皮细胞变性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润及出血点。病理解剖病理解剖（四）脑膜及脑（四）脑膜及脑血管损害及炎症侵润败血症器易穿过血脑屏障进入CSF病理解剖病理解剖（五）肌肉（五）肌肉肿胀、出血，横纹消失及炎性细胞浸润以腓肠肌病变明显病理解剖病理解剖（六）心脏（六）心脏间质炎症和水肿包膜下出血点心肌坏死及肌纤维溶解潜伏期：2-28天。7-147-14典型临床表现：“三期五型”流感伤寒型肺出血型黄疸出血型肾衰竭型脑膜脑炎型后发症期器官损伤期钩体败血症期临床表现临床表现早期（钩体败血症期）早期（钩体败血症期）起病3天内出现，一般经1-3天后90%恢复，无器官
10、损伤表现，少数发展为其他类型典型表现“三症状，三体征”“发热酸痛一身乏,眼红腿痛淋巴肿”临床表现临床表现早期（钩体败血症期）早期（钩体败血症期）临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）起病3-10天，临床变现复杂。流感伤寒型 是钩体早期临床表现的继续，一般510天，无明显器官损伤，经治疗热退或自然缓解。临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）肺出血型 在早期基础上，于病程3-4天开始肺出血轻型 症状：咳嗽、痰中带血；体征：无明显体征或少量湿啰音；X 线：肺纹理增多，点状或小片状阴影；预后：及时适当治疗易痊愈。临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）肺出血型
11、肺弥漫性出血型 1.毒力强；2.免疫力低；3.病后未休息和治疗而人从事体力劳动；4.赫氏反应；5.病后情绪过度紧张。可能的诱因临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）肺出血型 肺弥漫性出血型 症状：气促、心慌、烦躁，P、R加快，可有血痰或咯血；体征：呼吸音粗，双肺可闻及散在而逐渐增多的湿啰音；X 线：散在点片状阴影或小片融合；预后：及时治疗，尚易逆转。先兆期临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）肺出血型 肺弥漫性出血型 症状：极度烦躁、气促、发绀，有窒息或恐惧感，有不同程度的咯血；体征：R、HR增快，S1减弱或呈奔马律，双肺满布湿 啰音；X 线：双肺广泛点片状阴影或大
12、片融合；预后：救治难度很大。出血期临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）肺出血型 肺弥漫性出血型 神志不清、恍惚或昏迷；发绀、呼吸不规律；大量咳血，窒息死亡。垂危期以上以上3 3期演变，短则数小时，长则期演变，短则数小时，长则2424小时，有时难以截然划分；小时，有时难以截然划分；偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血死亡。偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血死亡。临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）肺弥漫性出血型 临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）肺弥漫性出血型 临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）黄疸出血型 轻度轻度 中度中
13、度 重度重度消化道症状消化道症状 较明显较明显 重重 出血出血 无无 重度重度 重度重度DBIL DBIL 85umol/L 85-170umol/L 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L170umol/L凝血功能凝血功能 基本正常基本正常 异常异常 明显异常明显异常尿蛋白尿蛋白 阴性阴性 阳性阳性 （+）以上）以上 管型管型 可见可见 较多较多预后预后 良好良好 可逐渐恢复可逐渐恢复 较差较差死亡率：肾衰死亡率：肾衰 70%70%；肝功能衰竭；肝功能衰竭 20%20%；严重出血；严重出血10%10%临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）各型均有不同程度
14、肾损害，黄疸出血型的肾衰最为突出肾功能衰竭型 单纯肾衰型少见临床表现临床表现中期（器官损伤期）中期（器官损伤期）CSF：压力增高，蛋白增加，WBC500*106/L，以淋巴为主，糖正常或稍低，氯化物正常。分离到钩体的阳性率较高。脑膜脑炎型症状体征：脑膜炎头痛、呕吐、烦躁、颈强、克氏征、布氏征阳性。脑炎嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、昏迷、抽搐，重者 发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。预后：脑膜炎较好，脑膜脑炎较差。临床表现临床表现后期（恢复期或后发症期）后期（恢复期或后发症期）热退后1-5天，再度发热，38左右，1-3天自退，不需治疗。后发热少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征。多在热退后1周至1
15、月左右发生。以虹膜睫状体炎、葡萄膜炎常见。也可出现虹膜表层炎，球后神经炎或玻璃体混浊。眼后发症 波摩那群感染多见 反应性脑膜炎 少数患者在后发热时或稍后出现脑膜炎表现，钩体培养阴性 预后良好临床表现临床表现后期（恢复期或后发症期）后期（恢复期或后发症期）闭塞性脑动脉炎病后半月到5月出现，表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影可证实脑基底部多发性动脉狭窄。实验室检查实验室检查u血常规：白细胞总数及中性粒轻度升高或正常，重者核左移u尿常规：可见蛋白、红白细胞及管型。u显凝试验（MAT）uELISAuDNA探针杂交及PCR法检测钩体DNAu血培养：1周才能生长，阳性率20-70%。诊诊
16、断断u 流行病学资料u 临床表现u 实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断u流感伤寒型：流感、伤寒、败血症鉴别。u肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。u黄疸出血型：急黄肝、流行性出血热、胆道感染、急性溶血。u肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。u脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。治治 疗疗休息 饮食 补液 降温 护理一般治疗A：青霉素 首选 （1）40万U q6-8h im.7天or热退3天 （2)小剂量、分次 首次5万U im.4小时后给10万U，逐渐过渡到40万U。（3）在应用青霉素的同时ivgtt氢可200mg。病原治疗 关键和根本 治治 疗疗赫氏反应（1）是一种治疗后加重的反应，在注射首剂青霉素或其他抗 生素0.5-4h后；（2）与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关；（3）表现为突然出现寒战、高热、头痛、全身痛、脉速、呼吸快等比原有症状更重，或体温骤降、出现低血压、休克等。（4）反应一般在30分钟至1小时消失。因少数病人可迅速出现 肺弥漫性出血，需高度重视。（5）治疗：镇静、降温、激素。治治 疗疗A：青霉素 首选 B：庆大霉素：8万U q8h im.疗程同PNC：四
