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1、一、病因与分类一、病因与分类1 1、按病因分类、按病因分类 n低血容量性休克低血容量性休克n感染性休克感染性休克n心源性休克心源性休克n创伤性休克创伤性休克n过敏性休克过敏性休克n神经源性休克神经源性休克2 2、按血流动力学分类、按血流动力学分类n低动力型休克低动力型休克 n高动力型休克高动力型休克二、病理生理及临床表现二、病理生理及临床表现(一一)病理生理病理生理1 1、微循环变化、微循环变化n微循环收缩微循环收缩/缺血缺氧期缺血缺氧期n微循环扩张微循环扩张/瘀血缺氧期瘀血缺氧期n微循环衰竭期微循环衰竭期2 2、代谢变化、代谢变化n无氧代谢引起代谢性酸中毒无氧代谢引起代谢性酸中毒n能量代谢障
2、碍（抑制蛋白合成，促进能量代谢障碍（抑制蛋白合成，促进蛋白分解）蛋白分解）3 3、炎症介质释放和缺血再灌注损伤、炎症介质释放和缺血再灌注损伤 4 4、内脏器官的继发性损害、内脏器官的继发性损害n肾肾 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低,尿量减少尿量减少,急性急性 肾衰竭肾衰竭 n肺肺 肺间质水肿肺间质水肿,肺不张肺不张,急性呼吸功能衰急性呼吸功能衰竭竭n心心 冠脉血流减少冠脉血流减少,心肌损害心肌损害n脑脑 脑水肿脑水肿,脑疝脑疝n肝及胃肠肝及胃肠 肝功能障碍；胃肠黏膜出血肝功能障碍；胃肠黏膜出血(二)休克的临床表现三、救治原则三、救治原则n尽早去除引起休克的各种原因尽早去除引起休克的各种原因
3、n尽快恢复有效循环血量，纠正微循环尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍障碍 n保护和支持各重要器官的功能保护和支持各重要器官的功能 n预防和控制感染预防和控制感染四、护理四、护理n呼吸系统监护呼吸系统监护n循环系统监护循环系统监护 n神经系统监护神经系统监护n肾功能监护肾功能监护n其他常规护理其他常规护理呼吸系统监护呼吸系统监护 n应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧，行高流量给氧 n配合医生行气管插管或气管切开呼吸配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸机辅助呼吸 n持续血氧监测持续血氧监测,定时抽取动脉血查血氧定时抽取动脉血查血氧血气分析血气分析
4、n是判断肺功能的基本指标，是判断肺功能的基本指标，PaOPaO2 2正常正常值为值为80-100 mmHg80-100 mmHg，PCOPCO2 2正常值为正常值为35-35-45 mmHg,45 mmHg,评价评价PaOPaO2 2时必须参考时必须参考氧合指氧合指数数（动脉氧分压与吸入氧浓度比值（动脉氧分压与吸入氧浓度比值 ）循环系统监护循环系统监护1 1、监测心脏功能、监测心脏功能 持续心电监测患者心率、持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。血流动力学监测血流动力学监测：中心静脉压测定（：中心静脉压测定（CVPCVP）S-GS-G漂浮
5、导管测定肺动脉楔压（漂浮导管测定肺动脉楔压（PAWPPAWP）和肺）和肺毛细血管楔压（毛细血管楔压（PCWPPCWP）休克指数休克指数(脉率脉率/SBP)/SBP)正常正常0.50.5，1.0-1.51.0-1.5提示休克，提示休克，22提示严重休克提示严重休克 中心静脉压中心静脉压nCVPCVP即接近心脏的大静脉压力即接近心脏的大静脉压力nCVPCVP正常值为正常值为5-12cmH5-12cmH2 2O O CVPCVP5 cmH5 cmH2 2O O表示血容量不足表示血容量不足 CVPCVP15 cmH15 cmH2 2O O表示心功能不全、静脉表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻
6、力增加血管床过度收缩或肺循环阻力增加 CVPCVP20cmH20cmH2 2O O提示有充血性心力衰竭提示有充血性心力衰竭中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系中中 心心静静 脉脉 压压血血 压压原原 因因处处 理理 原原 则则低低低低 血容量严重不足血容量严重不足充充 分分 补补 液液低低正正 常常血容量不足血容量不足适适 当当 补补 液液高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多给强心药给强心药,纠正酸纠正酸中毒中毒,舒张血管舒张血管高高正正 常常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒舒 张张 血血 管管正正 常常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补补 液
7、液 试试 验验 补液试验补液试验 100-200 100-200等渗盐水在等渗盐水在5-105-10分钟内快速滴分钟内快速滴入，如血压升高入，如血压升高,CVP,CVP不升高，提示血不升高，提示血容量不足容量不足,可再增加输入量；如可再增加输入量；如CVPCVP立立即上升即上升3 35cmH5cmH2 2O O，而血压不变，说明，而血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。治疗。CVPCVP监测要点监测要点1.1.患者体位改变时，测压前患者体位改变时，测压前应重新调整零点应重新调整零点2.2.测压时，应先排尽测压管测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空
8、气栓塞中的气泡，防止空气栓塞3.3.保持测压管道的通畅。保持测压管道的通畅。4.4.不宜在测压的静脉通路输不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液及其他急救药物或钾溶液CVPCVP监测要点监测要点5.5.在患者平静的状态在患者平静的状态下进行下进行6.6.预防感染。预防感染。7.7.注意观察有无并发注意观察有无并发症的发生症的发生8.8.测量的时间应视病测量的时间应视病情而定情而定循环系统监护循环系统监护2 2、根据以上监测指标合理安排输液、根据以上监测指标合理安排输液（血（血）。）。迅速建立两条静脉输液通路迅速建立两条静脉输液通路 一条通路为置
9、入双腔中心静脉留置管一条通路为置入双腔中心静脉留置管 一条选表浅静脉穿刺（用套管针）一条选表浅静脉穿刺（用套管针）合理安排输液合理安排输液n速度速度 n低血容量休克低血容量休克大量快速补液大量快速补液 n量与质的合理安排量与质的合理安排 n胶体与晶体胶体与晶体 n血制品的使用血制品的使用 n原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液n速度：速度：CVPCVP5cmH5cmH2 2O 10O 10分钟内补充分钟内补充200ml200ml液体液体 CVP5-10cmHCVP5-10cmH2 2O O开始宜开始宜1010分钟内给予分钟内给予100ml100ml液体，特大出血
10、病人收缩压为液体，特大出血病人收缩压为90mmHg90mmHg时，时，1 1小时内可输血小时内可输血500ml500ml、80mmHg80mmHg时时1000ml1000ml、60 mmHg60 mmHg时可达时可达1500ml1500ml、需加、需加压输血时可达压输血时可达100ml/100ml/分。分。n晶胶体液比例约：晶胶体液比例约：3 31 1循环系统监护循环系统监护3 3、血管活性药物、血管活性药物的应用护理的应用护理(1)(1)严格查对血管严格查对血管活性药物的名称、活性药物的名称、用法及用量，以用法及用量，以保证用药的准确保证用药的准确无误。无误。(2)(2)专用通道，避专用通道
11、，避免推注其他药物免推注其他药物 循环系统监护循环系统监护(3(3）均匀滴注血管活）均匀滴注血管活性药物，以维持血性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血时快时慢，以致血压骤升骤降。压骤升骤降。(4)(4)升压药切忌药物升压药切忌药物外渗外渗(5)(5)监测血压的变化，监测血压的变化，注意病人的主诉注意病人的主诉 多巴胺配置方案：多巴胺配置方案：按病人按病人kgkg体重体重3 3加入药物（加入药物（mgmg），），配制成溶液总量配制成溶液总量50ml50ml，每小时输入，每小时输入1 ml1 ml，浓度相当于，浓度相当于1ug/min/kg1ug/min/kg；循环系统
12、监护循环系统监护4 4、加强各种动、静脉留置管道的护理。、加强各种动、静脉留置管道的护理。固定要牢固、可靠，防止扭曲、受固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折压与打折;记录导管置入的长度，防止记录导管置入的长度，防止导管位置移动、脱出导管位置移动、脱出;定时冲洗。定时冲洗。严格无菌操作，保持穿刺部位的清严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，应及时更换敷料。染和潮湿，应及时更换敷料。神经系统监护神经系统监护n意识瞳孔的观察意识瞳孔的观察n体温的监测护理体温的监测护理 用恒温器输血、输液，给病人加盖棉用恒温器输血、输液，给病人加盖棉
13、被、毛毯保暖，必要时可于足部放置被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于热水袋保温（水温以低于5050为宜）为宜）。高热病人可用物理降温法降温，如温高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，44冰盐水灌肠，保持室内通气等，冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。也可用药物降温法。肾功能监护肾功能监护n动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。准确记录素氮、血电解质等。准确记录2424小时出小时出入水量，休克时留置导尿管，入水量，休克时留置导尿管，动态观察动态观察每小时尿量每小
14、时尿量，抗休克时尿量应大于，抗休克时尿量应大于20ml/h20ml/h。尿量稳定在。尿量稳定在30 ml/h30 ml/h以上时，以上时，表示休克已纠正。表示休克已纠正。预见性观察预见性观察n仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了示进入了DICDIC阶段。阶段。n观察有无呕血、便血或柏油样大便等观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。消化道出血症状。基础护理基础护理n体位体位n皮肤褥疮预防皮肤褥疮预防n预防肺部感染预防肺部感染n营养支持营养支持心理护理心理护理n恐惧恐惧 焦虑焦虑 紧张紧张 烦躁不安烦躁不安 使用各种特别治疗时使用各种特别治疗时,应给予说明应给予说明,减少恐减少恐 惧不安惧不安 适当的镇静剂可使患者得到休息适当的镇静剂可使患者得到休息 告诉患者和家属有关病情变化和计划告诉患者和家属有关病情变化和计划,使其使其有心理准备有心理准备 鼓励家属对患者加以安慰鼓励家属对患者加以安慰 亦需留意家属情绪亦需留意家属情绪,加以支持加以支持交交 流流沟沟 通通
