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1、休克的液体复苏与输血治疗 The Liquid resuscitation and blood transfusion for shock SHOCKn休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。n组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。n组织细胞缺氧是休克的本质。组织细胞缺氧是休克的本质。分 类n低血容量休克低血容量休克n分
2、布性休克分布性休克 感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注n心源性休克心源性休克n梗阻性休克梗阻性休克 心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、心排量减少1975年Weil等低血容量性休克低血容量性休克n产科（产前产科（产前/产后）出血属于低血容量性休克。产后）出血属于低血容量性休克。特点：特点：n孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；孕期血容量增加，出血凶猛，不易准确估计；n孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休克，易延误抢救时间；克，易延误抢救时间；n产后出血多发生
3、于基层，出血没有控制。产后出血多发生于基层，出血没有控制。病理生理病理生理n有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致毒素易位，最终导致MODS。失血性休克的分期失血性休克的分期n代偿期代偿期n失代偿期失代偿期n难治期难治期代偿机制代偿机制低血容量性休克交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺RAAS血流重新分布皮肤、内脏小血管收缩心、脑血管扩张A系统收缩血压V系统收缩自身输血CAP前扩约肌收缩自身输液儿茶酚胺心肌收缩力心率ADH 醛固酮尿量人体失血后早期病理
4、生理改变人体失血后早期病理生理改变n自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征。容量，维持人体生命体征。n自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常。呼吸）可能是平稳的，尿量正常。休克早期识别与监测 病史、症状、体征病史、症状、体征n精神状态改变精神状态改变n皮肤湿冷皮肤湿冷n收缩压下降（收缩压下降（90mmHg
5、或较基础血压下降大于或较基础血压下降大于40mmHg）n脉压差减少（脉压差减少（20mmHg）n尿量尿量0.5ml /kghn心率心率100次次/分分n中心静脉压（中心静脉压（CVP）5mmHgn肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）8mmHg失血的分级失血的分级(以体重以体重70kg为例为例)分级分级失血量（失血量（ml）失血量占血失血量占血容量比例容量比例（%）心率心率（次（次/分）分）血压血压呼吸频率呼吸频率（次（次/分）分）尿量尿量（ml/h）神经系统症状神经系统症状75075015151003030轻度焦虑轻度焦虑750-1500750-150015-3015-30100100下降下降2
6、0-3020-3020-3020-30中度焦虑中度焦虑1500-20001500-200030-4030-40120120下降下降30-4030-405-155-15萎靡萎靡IVIV200020004040140140下降下降4040无尿无尿昏睡昏睡 一般临床监测一般临床监测 n意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。n血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，尿量小于尿量小于0.5ml/kgh，神志淡漠或者烦躁。，神志淡漠或者烦躁。n传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指
7、导意义，但是仅仅依靠传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依靠这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反映早期这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反映早期的休克和鉴别休克的类型。的休克和鉴别休克的类型。监测与复苏评估监测与复苏评估有创血流动力学监测有创血流动力学监测n有创血压、中心静脉压（有创血压、中心静脉压（CVP）、心排血量（）、心排血量（CO）、体循环阻力（）、体循环阻力（SVR）、肺动脉压（）、肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（）、肺动脉嵌压（PAWP）以及全心舒张）以及全心舒张末期容积（末期容积（GEDV）、胸腔内血容量（）、胸腔内血容量（ITB
8、V）n血压正常或降低，血压正常或降低，CVP动态降低，动态降低，CO降低，降低，PAP、PAWP降低，降低，体循环阻力升高，体循环阻力升高，GEDV和和ITBV降低。降低。组织灌注的监测组织灌注的监测n全身灌注指标（血乳酸、剩余碱血乳酸、剩余碱BE）以及局部组织灌注指标（胃粘膜胃粘膜PH值、胃肠粘值、胃肠粘膜膜PCO2）均可以反映组织灌注情况，可以提示休克的程度和指导液体复苏。n低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（失水平与持续时间（C级证据）级证据）低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南2007组织灌注的监测组织灌注的监测n动脉血乳酸
9、是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较动脉血乳酸是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较其它休克征象先出现。其它休克征象先出现。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。正常值：0.4-1.4mmol/L。n乳酸初始水平与高乳酸持续时间（lactime）与预后密切相关。n24小时内血乳酸能够降至2mmol/l以内或者6小时血乳酸清除率大于10%，预后较好。组织灌注的监测组织灌注的监测n剩余碱剩余碱BEn表示全血中碱储备的情况，是反映代谢性酸、碱中毒的指标。n也可反应全身组织酸中毒的严重程度，剩余碱加重与活动性出血大多有关，对于剩余碱增加而似乎病情平稳的患者
10、须细心检查有否进行性出血。正常值：-2.3+2.3mmol/L组织灌注的监测组织灌注的监测npHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，间接反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。实验室监测实验室监测n动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。n在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。n常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准
11、化比值（INR）和D-二聚体。治治 疗疗 病因治疗病因治疗n例如：子宫收缩乏力导致产后出血例如：子宫收缩乏力导致产后出血n原则：先简单后复杂，先无创后有创原则：先简单后复杂，先无创后有创n永远要提前一步永远要提前一步液体复苏的主要目的液体复苏的主要目的n灌注：维持心脏功能和血容量灌注：维持心脏功能和血容量n氧供应：血红蛋白浓度氧供应：血红蛋白浓度n内环境稳定：酸碱电解质平衡内环境稳定：酸碱电解质平衡n凝血与止血机制：凝血物资凝血与止血机制：凝血物资 维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境稳定以及凝血功能的正常和最大限度的组织境稳定以及凝血功能的正常和
12、最大限度的组织氧供。氧供。目前液体复苏存在的问题目前液体复苏存在的问题n血源严重缺乏，严格限制血源严重缺乏，严格限制n依据检验结果，但由于化验结果滞后依据检验结果，但由于化验结果滞后 输入过晚输入过晚 预预后不良后不良n出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输血输血 缺血、缺氧再灌注损伤缺血、缺氧再灌注损伤n早期输入，申请过多早期输入，申请过多 可能浪费或输入过多出现并发可能浪费或输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象症如肺水肿或心衰等现象n缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能等功
13、能等液体复苏液体复苏n晶体溶液晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液如生理盐水和等张平衡盐溶液)n胶体溶液胶体溶液(如白蛋白和人工胶体如白蛋白和人工胶体)n由于由于5%葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗不推荐用于液体复苏治疗晶体液晶体液 生理盐水和乳酸林格液生理盐水和乳酸林格液n输注晶体液血管内外再分布，输注晶体液血管内外再分布，25%存留在血管内，存留在血管内，75%则分布于血管外间隙。则分布于血管外间隙。n休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现
14、组织水肿。释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。n生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。n乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。胶胶 体体n天然胶体：全血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白；天然胶体：全血、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白；n人工胶体：明胶、右旋糖
15、苷、羟乙基淀粉（贺斯、万纹）人工胶体：明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉（贺斯、万纹）n在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。能及凝血系统的影响也就越大。n使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。晶体主要补充细胞外液，胶体补充血容量n最初最初15-20min内快速输入内快速输入1000ml晶体液晶体液n第第1h内至少输入内至少输入2000ml晶体液晶体液n输入输入1000
16、ml-2000ml后，再输胶体后，再输胶体500-1000mln胶体输注一天总量不超过胶体输注一天总量不超过1000mln晶体：胶体晶体：胶体=3:1n1h后根据血压、心率、化验、后根据血压、心率、化验、CVP、出血量进行调整、出血量进行调整n失血大于失血大于1000ml，应输，应输RBCn输入液体总量应达到失血量输入液体总量应达到失血量3倍倍输注速度输注速度黄金一小时晶体输入过多警惕腹腔间隙室综合征晶体输入过多警惕腹腔间隙室综合征n 腹腔间隔室综合征是腹腔压力（腹腔间隔室综合征是腹腔压力（IAP）出现稳定升高并且）出现稳定升高并且20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压伴或不伴有腹腔灌注压APP60mmHg)，导，导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征衰竭的综合征。n正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平，使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克
