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1、v 陈某，男，63岁，干部v 既往史：高血压病史18年v 2010-10-19开始腹膜透析，DAPD，1.5%Baxter PDF（钙1.75mmol/L）2000ml3次/天，出超200ml/d；尿量15001800ml/dv 长期使用药物：科素亚（100mg qd）、伲福达(20mg bid)、倍他乐克(25mg bid)、罗钙全（0.25ug qd）v2013-8出现乏力明显、爬楼后气喘、夜间阵发性胸闷、双下肢浮肿、血压高(最高190/100mmHg)、尿量减少（800ml/d），贫血加重（Hb 63g/L），体重增加。之后调整腹膜透析方案：1.5%Baxter PDF 2000ml3次
2、+2.5%Baxter PDF 2000ml1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加强利尿，尿量700800ml/d，输血及使用促红细胞生成素（益比奥 1万u 皮下 qw）、多糖铁复合物（力蜚能 0.15 qd），症状逐渐改善。vPET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶质转运为低平均转运v残肾Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，总Kt/V：1.55；残肾Ccr：6.11L/W，腹膜Ccr：51.58L/W，标准化总Ccr：56.26L/Wv 身高：1.65m；体重：67kg；BMI 24.6kg/m2v BP：164/95mmHg，慢性病容，贫血貌，颜
3、面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹膨隆，移动性浊音（+），双肾区叩击痛（），双下肢轻度凹陷性水肿。v 心电图（2013-10-22，本院）：窦性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚；v 胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少许感染；两肺多发纤维索条影；两肺胸膜下小结节影；主动脉壁及冠脉壁钙化；心包积液；两侧少量胸腔积液；腹腔积液；v 心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主动脉瓣轻度反流，中度肺动脉高压（54mmHg），左室舒张功能减退，EF 58%，舒张
4、期心包腔探及微量液性暗区。v血常规（2013-10-22，本院）：WBC6.6109/L，N60.9%，Hb 76g/L，PLT 254109/L；v尿常规（2013-10-22，本院）：隐血+，蛋白+；v生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮 25.2mmol/L，肌酐 971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，胆固醇6.65mmol/L，H-胆固醇0.88mmol/L，L-胆固醇4.52mmol/L，钙2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，钾4.65mmol/L；v甲状旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/
5、L（54pg/ml）停用罗钙全v钙 2.65mmol/L，白蛋白 35.4g/L，计算校正钙为2.75mmol/L（11mg/dl）v磷磷 1.87mmol/L(5.84mg/dl)v钙磷乘积 64.28mg2/dl2v甲状旁腺素 5.73pmol/L（54pg/ml）注：当白蛋白40g/L时，K/DOQI和 KDIGO均推荐采用下列公式计算校正钙：校正钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。v高磷血症如何产生的？v高磷血症的危害有哪些？LOGO吸收吸收部位小肠、空肠吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)影响吸收的因素pH-酸性条件不溶性盐：Ca2+，Mg2+，
6、Al2+，Fe2+，La2+食物中的钙量磷的排泄肾脏 70%肠道 30%LOGOGFR60ml/min血磷磷排除PTH分泌肾小管排磷血磷血磷正常GFR30ml/min肾单位肾小管对PTH反应血磷肾脏排磷 DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study)研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%。BMC Nephrol.2012 Sep 21;13:116LOGO直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1-羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平加重代谢性酸中毒钙磷乘积增高
7、，软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化l继发性甲状旁腺功能亢进l矿物质和骨代谢异常l心血管合并症（心脏瓣膜、血管等转移性钙化）14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%Da
8、nese MD,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(5):1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%如何治疗高磷血症？临床上常用的三种治疗策略包括1：n控制饮食磷摄入（800-1000mg/天）n透析清除体内蓄积的磷n磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）1.Bellinghieri G,et al.Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.LOGO 通过查找不同食物磷/蛋白质比值表让患者来选择合适的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的v 磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢
9、，往往需要长时间的透析才能达到降磷目的。v 延长PD时间：1.5%Baxter PDF 2000ml3次+2.5%Baxter PDF 2000ml2次，CAPD。日期日期2013-10-312013-11-7尿素氮(mmol/L)19.924.2肌酐(umol/L)866869白蛋白(g/L)-36.1血钙校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)2.77(11.08)血磷mmol/L(mg/dl)1.9(5.93)2.02(6.31)甲状旁腺素pmol/L(pg/ml)-6.25（60）限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水
10、平1,21.Hutchison AJ.Oral phosphate binders.Kidney Int 2009;75:906914.2.Emmett M.Kidney Int 2004;66(Suppl.90):S2532.磷结合剂如何选择？为什么要用碳酸镧？v含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用。v含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制。v非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。KDIGO CKD-MBD Work gro
11、up.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.nCKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制限制使用含钙磷结合剂使用含钙磷结合剂：n老年患者n血管钙化的患病率随着年龄的增长而增加。n糖尿病患者n易发生低动力性骨病。n糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素。n慢性炎症患者n炎症增加钙化风险。n绝经后患者n雌激素的存在有助于女性肾病患者较少发生动脉钙化，绝经后的女性动脉钙化的发生率显著升高。Cozzolino M,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26(2)402-407.v血清校正钙2.5 mmol/LviPTH 持续降低v
12、血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化镧元素：1839年由Mosander发现分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2261.Crooker BA,et al.J Nutr.1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS,et al.Chem Geol.2005;217:147-169.v与磷结合的最佳pH：35，结合力97%vpH17 范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合v摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能v几乎不被人
13、体吸收，无组织的蓄积v无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素v不良反应少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝使用碳酸镧如何选择合适的剂量？vXu J,Zhang YX,Yu XQ,et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D:multicenter,double blind,randomized,controlled trial in mainland China.BMC Nephrol,20
14、13,14:29.vChiang SS,Chen JB,Yang WC.Lanthanum carbonate(Fosrenol)efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end-stage renal disease.Clin Nephrol,2005,63(6):461-470.vShigematsu T,Lanthanum Carbonate Research G.Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate
15、 without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis.Ther Apher Dial,2008,12(1):55-61.血磷水平血磷水平(mmol/L)碳酸镧剂量碳酸镧剂量1.78血磷1.78 1.78 mmol/Lmmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每升高1 mg/dl，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，随访21个月)发现，血清磷水平低于低于1.13 1.13 mmol/Lmmol/L会增加患者的死亡率
16、2013-11-19将碳酸镧减量至500mg/d处方Rx：碳酸镧 500mg qd日期日期2013-12-17尿素氮(mmol/L)25.3肌酐(umol/L)896白蛋白(g/L)35血钙校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.86(5.76)甲状旁腺素pmol/L(pg/ml)6.12（57.7）钙磷乘积(mg2/dl2)61.74血红蛋白(g/L)114加量至加量至1片、片、2片隔天交替片隔天交替日期日期2013-10-222013-10-312013-11-72013-11-182013-12-17尿素氮(mmol/L)25.219.924.219.625.3肌酐(umol/L)971866869834896白蛋白(g/L)37.4-36.137.435血钙校正值mmol/L(mg/dl)2.75(11)2.68(10.72)2.77(11.08)2.72(10.88)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.87(5.84)1.9(5.93)2.02(6.31)1.4(4.38)1.86(5.76)甲状旁腺素pmo
