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1、休克急救护理休克急救护理 概念概念 休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合征。休克的分类休克的分类低血容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克休克的病理生理休克的病理生理特点特点 急性微循环灌注不足组织细胞缺氧全身重要脏器功能障碍最后可导致多脏器功能衰竭甚至死亡休克的典型休克的典型临床表现临床表现四肢厥冷神智淡漠皮肤苍白脉搏细速呼吸浅快血压下降尿量明显减少辗转不安病情判断病情判断病情分期的判断病情分期的判断 评价休克时应注意病人的神志，皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。临床上休克可分为 休克早期 休克
2、中期 休克晚期病情判断病情判断病情分期病情分期休克晚期 代偿期-病人神志清楚,伴有轻度兴奋、烦躁不安、口渴、面色苍白、皮肤厥冷、血压正常、脉压差较小等休克各期临床表现休克各期临床表现休克中期休克早期 进行期-病人烦躁不安,神志恍惚;四肢温暖;血压一般在60mmHg以上;尿量减少;眼底动脉扩张;并可出现进行性加重的代谢性酸中毒等 不可逆期-神志昏迷；全身皮肤、出现紫斑,四肢厥冷,冷汗淋漓，体温不升；脉细弱,血压低或测不到,心音呈单音；呼吸衰竭；无尿；眼底视网膜出血或水肿病情判断病情判断休克程度的判断休克程度的判断 在确定病人是否处于休克状态的同时,还必须鉴别休克的严重程度。临床常将休克分为轻、中
3、和重三度。病情判断病情判断休克程度的判断休克程度的判断护理措施护理措施病情观察病情观察微循环血流不足的表现A心脑血管损害的表现BCDE血压下降休克的表现其他休克征象一般情况病情观察病情观察病情线索病情线索 2.2.中心静脉压是血容中心静脉压是血容量的线索量的线索 中心静脉压（cvp）：右心房及胸腔内上下腔静脉的压力的变化,可反映全身血容量、心输出功能及血管张力的综合状况。病情观察病情观察病情线索病情线索中心静脉压正常值为(5-12cmH2O)在低血压情况下中心静脉压低5cmH2O时提示血量不足；15cmH2O提示右心功能不全；20cmH2O提示充血性心力衰竭。病情观察病情观察病情线索病情线索3
4、.3.脉压差是心排血量的线索脉压差是心排血量的线索 肺毛细血管楔压（PCWP）：反应肺静脉、左心房和右心室压力。正常值约在（6 15mmHg)PCWP增高：反应左心房压力增高，提示有左心衰竭或肺水肿；PCWP降低：则提示血容量不足；病情观察病情观察病情线索病情线索以中心静脉压和肺动脉楔压作为扩容的监测以中心静脉压和肺动脉楔压作为扩容的监测病情观察病情观察病情线索病情线索 尿量是反映肾功能血液灌注情况的重要指标 尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现尿量是内脏灌注的线索护理措施护理措施病情观察病情观察失血量估计：失血量估计：休克指数是脉搏与收缩压的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。正常值
5、为：0.45 0.5，无休克休克指数1.0 1.5，存在休克2.0,休克严重 快速输平衡液1000ml，血压不回升 一侧股骨开放性骨折 或骨盆骨折 苍白、口渴 颈外静脉塌陷病情观察病情观察失血量估计失血量估计失血量约1500 ml以上 收缩压 80mmHg以下，失血相当于1500ml以上护理措施护理措施急救护理急救护理血流动力学的监测观察尿量及观察周围血管灌注建立静脉通道吸氧和保持呼吸道畅通体位的安置-仰卧中凹位护理措施护理措施护理措施护理措施休克早期症状的识别休克早期症状的识别 休克时收缩压(90mmHg)，脉压差(20mmHg),是休克存在表现；休克早期脉搏细速；休克晚期脉搏微细缓慢，甚至
6、摸不到 休克早期，呼吸浅而快，出现代偿性呼吸性酸中毒时，呼吸深而快。严重的代谢性酸中毒时，呼吸深而慢。当呼吸频率大于每分钟30次时，提示有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感染，应注意体温突然升高到40或骤降到常温以下，均提示病情危重征兆神志与表情脉搏、血压与脉压差的观察呼吸及尿量监测体温 创伤和失血早期，病人神志一般清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑。进入失代偿期，脑组织供血逐渐减少缺氧加重，表现表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷护理措施护理措施护理措施护理措施容量救治的护理容量救治的护理 1.溶液的选择 首先快速输入晶体溶液，以达到有效扩容的目的
7、。但大量输入晶体溶液后，易引起血浆胶体渗透压下降。护理措施护理措施护理措施护理措施容量救治的护理容量救治的护理 补液的量 补液量应遵循“需多少，补多少”的原则，采取充分扩容方法。护理措施护理措施护理措施护理措施容量救治的护理容量救治的护理 3.补液速度 4.监测方法 5.疗效判定护理措施护理措施护理措施护理措施在出血及创伤性休克时，血容量的急剧丢失是在出血及创伤性休克时，血容量的急剧丢失是早期最严重的并发症和死亡的主要原因之一。早期最严重的并发症和死亡的主要原因之一。在尚无良好的救治条件及需转运时，应首先考在尚无良好的救治条件及需转运时，应首先考虑何种方法虑何种方法？抗休克裤抗休克裤护理措施护
8、理措施护理措施护理措施抗休克裤抗休克裤 1.结构及使用方法 2.作用机制：使血管床内血液重新分配，使血管床内血液重新分配，以保证生命器官得到有效的灌注以保证生命器官得到有效的灌注 护理措施护理措施护理措施护理措施 （抗休克裤）（抗休克裤）收缩压收缩压100mmHg100mmHg活动性腹腔出血活动性腹腔出血需加压止血者需加压止血者腹部以下软组织血管腹部以下软组织血管损伤需直接加压止血者损伤需直接加压止血者骨盆、股骨及下肢骨折需固定者骨盆、股骨及下肢骨折需固定者抗休克裤的适应征抗休克裤的禁忌征Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextA
9、dd Your Text护理措施护理措施护理措施护理措施心源性休克横膈以上部位出血未能制止者肺水肿护理措施护理措施护理措施护理措施 抗休克裤的抗休克裤的注意事项注意事项有条件时，一面穿裤打气，一面输血、输液穿着要正确、经常监测神志、血压、脉搏、呼吸、瞳孔情况和囊内压变化由专业人员来决定抗休克裤的使用护理措施护理措施护理措施护理措施 抗休克裤的抗休克裤的注意事项注意事项注意皮肤护理较长时间穿抗休克裤时，应适当降低气压，并适量输入5%碳酸氢钠以防酸中毒解除抗休克裤时加快输血、输液，以免血压骤降重陷休克护理措施护理措施心理护理心理护理 安慰患者和家属,做好解释工作,解除不必要顾虑,使患者和家属能最大限度地配合治疗。thank you to listen！病情观察病情观察病情线索病情线索 -尿量是内脏灌注的线索 尿量 25ml/h、尿比重增高表明血容量不足尿量17ml/h应警惕发生肾功能衰竭的可能当尿量维持在30ml/h以上时，一般说明休克已纠正
