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1、内容内容一一开展病历质量评比活动的背景开展病历质量评比活动的背景二二我院病历质量状况我院病历质量状况三三怎样写好病历怎样写好病历四四主要存在的问题主要存在的问题五五建立病历质量管理的长效机制建立病历质量管理的长效机制一、开展病历质量评比活动的背景一、开展病历质量评比活动的背景“医院管理年医院管理年”活动与活动与“质量万里行质量万里行”活动的有机结合活动的有机结合 新的新的病历书写规范病历书写规范今年出台今年出台 病历书写质量不能满足社会要求和管理病历书写质量不能满足社会要求和管理要求要求开展病历质量评比活动的目标开展病历质量评比活动的目标 规范病历书写行为，提高病历书写质量规范病历书写行为，提
2、高病历书写质量 进一步强化进一步强化“三基三严三基三严”，提高人员业务素质和，提高人员业务素质和执业水平执业水平 建立病历质量管理长效机制，促进医疗服务质量建立病历质量管理长效机制，促进医疗服务质量持续改进，保障患者权益和就医安全，努力营造持续改进，保障患者权益和就医安全，努力营造和谐融洽的医患关系。和谐融洽的医患关系。二、我院病历质量状况二、我院病历质量状况 门诊处方合格率门诊处方合格率 95%门诊病历书写合格率门诊病历书写合格率 90%甲级病案率（无丙级病案）甲级病案率（无丙级病案）95%三级医院的三级医院的 病历质量指标病历质量指标三、怎样写好病历三、怎样写好病历1.强化三个意识（态度）
3、强化三个意识（态度）2.正确认识病历的内涵（认知）正确认识病历的内涵（认知）3.把握书写要点（技巧）把握书写要点（技巧）4.规范病历书写行为（约束）规范病历书写行为（约束）1、强化三个意识、强化三个意识 强化每一个人的质量观念，用诚信、科学、严谨强化每一个人的质量观念，用诚信、科学、严谨的态度看待病历书写；的态度看待病历书写；强化各级人员职责意识，加强责任心，明确注重强化各级人员职责意识，加强责任心，明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责，也对自己负病案质量不仅是对患者和医院负责，也对自己负责；责；强化标准化意识，严格卫生厅下发的强化标准化意识，严格卫生厅下发的病历书写病历书写规范手册规范手册
4、客观、真实、准确及时、完整书写病客观、真实、准确及时、完整书写病历。历。2、3、正确认识病历的内涵、正确认识病历的内涵把握书写要点把握书写要点 病历的作用病历的作用 病历的法律特性病历的法律特性 病历的文体病历的文体 病历的要求病历的要求病历的作用病历的作用 1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理、科室管理的可靠资料病历是医院管理、科室管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件病历是医疗法律上的重要文件你的病历起到什么作用？你的病历起到什么作用？罚款病
5、历的法律特性病历的法律特性 病历属于科技档案病历属于科技档案 病历是一种证据病历是一种证据 医院拥有病历的著作权医院拥有病历的著作权,医师拥有署名权医师拥有署名权 病历的所有权归医院病历的所有权归医院,可以被依法使用可以被依法使用 体现在病历上的病人的知情权及隐私权体现在病历上的病人的知情权及隐私权病历是一种证据病历是一种证据 客观性客观性 关联性关联性 合法性合法性4、病历的文体、病历的文体 有机、合理地应用了有机、合理地应用了记叙、说明、议论记叙、说明、议论等等写作手法的专业应用文。写作手法的专业应用文。应用文的特点应用文的特点 1.因事而写，内容真实因事而写，内容真实 应用文最基本的特点
6、就是应用文最基本的特点就是“用用”为用而写，有用才写为用而写，有用才写 2.对象明确，非看不可对象明确，非看不可 3.语言得体，文字简约语言得体，文字简约 4.时间性强，讲求及时时间性强，讲求及时 5.格式固定，书写规范格式固定，书写规范 专业性很强的特种文书专业性很强的特种文书病历中的应用文病历中的应用文 书写的内容：书写的内容：(1)(1)基本情况；基本情况；(2)(2)已做的检查、诊断和治疗工作；已做的检查、诊断和治疗工作；(3)(3)病人目前情况或最终结果；病人目前情况或最终结果；(4)(4)下一步要做什么或下一步要做什么或/和需要注意的问题。和需要注意的问题。书写的形式（格式）：书写
7、的形式（格式）：阶段小结、交接班记录阶段小结、交接班记录死亡记录、出院小结死亡记录、出院小结其他其他总结性文书总结性文书病历中的应用文病历中的应用文 书写内容：书写内容：疾病说明疾病说明 操作的名称和目的操作的名称和目的 可能发生的不良后果可能发生的不良后果 医方的义务医方的义务 患方的意愿患方的意愿 责任的分担责任的分担 协议双方签名协议双方签名 书写形式（格式）：书写形式（格式）：各类知情同意书各类知情同意书协议类文书协议类文书病历中的应用文病历中的应用文 手术记录手术记录 上级查房记录上级查房记录 病历讨论记录病历讨论记录记录性文书记录性文书病历中的说明文 说明文是客观地说明事物的一种文
8、体，以解说或介绍事物说明文是客观地说明事物的一种文体，以解说或介绍事物的形状、性质、成因、构造、功用、类别等或物理的含义、的形状、性质、成因、构造、功用、类别等或物理的含义、特点、演变等为主要内容。通过对客观事物或事理的介绍特点、演变等为主要内容。通过对客观事物或事理的介绍说明，达到以知识教人的目的。说明，达到以知识教人的目的。体格检查记录体格检查记录病理解剖模型的说明病理解剖模型的说明 诊断的确立诊断的确立诊断说明诊断说明 操作过程记录操作过程记录操作说明操作说明 诊疗计划诊疗计划诊疗意图的说明诊疗意图的说明说明的要点1、抓住说明对象的特征、抓住说明对象的特征 2、要合理地安排说明顺序、要合
9、理地安排说明顺序 3、要采用恰当的说明方法、要采用恰当的说明方法 4、语言要准确、简洁、通俗、语言要准确、简洁、通俗 说明文的一般要素是特征、构成、原理和目的 说明文的特点是“说”，而且具有一定的知识性。这种知识，或者来自有关科学研究资料，或者是亲身实践、调查、考察的所得，都具有严格的科学性。为了要把事物说明白，就必须把握事物的特征，进而揭示出事物的本质属性，即不仅要说明“是什么”，还要说明“为什么”是这样。议论议论 病历中的议论过程往往是为了更清楚地说病历中的议论过程往往是为了更清楚地说明某个事物。常见于对惑然诊断的分析推明某个事物。常见于对惑然诊断的分析推理。理。记叙文的记叙文的“六要素六
10、要素”人物 时间 地点 事件发生的原因 经过 结果现病史、抢救记录、查房记录等病历的要求病历的要求 客观真实反映病情及演变经过客观真实反映病情及演变经过 客观反映医疗的决策过程和执行过程，并客观反映医疗的决策过程和执行过程，并能清晰地反映诊疗行为符合医疗程序及诊能清晰地反映诊疗行为符合医疗程序及诊疗规范疗规范 反映临床医生良好的临床思维反映临床医生良好的临床思维客观真实反映病情及演变经过客观真实反映病情及演变经过 符合逻辑符合逻辑时间轴线时间轴线 有依有据有依有据 不得涂改不得涂改 不得伪造、臆测不得伪造、臆测客观反映医疗的决策过程和执行过程客观反映医疗的决策过程和执行过程准确明了地反映诊疗行
11、为准确明了地反映诊疗行为符合医疗程序及诊疗规范符合医疗程序及诊疗规范 把握医疗活动的基本模式把握医疗活动的基本模式三级查房三级查房 要有清晰的临床路径要有清晰的临床路径 正确理解和执行医疗核心制度正确理解和执行医疗核心制度 病例讨论制度病例讨论制度 会诊制度会诊制度 知情同意制度知情同意制度 病情评估制度病情评估制度医疗活动的基本模式医疗活动的基本模式三级查房三级查房范围范围职责职责住院医师住院医师基本医疗处置基本医疗处置观察和记录病情变化，与特殊情况及时报告上级医师观察和记录病情变化，与特殊情况及时报告上级医师收集整理病历资料收集整理病历资料执行上级医师制定的诊疗方案执行上级医师制定的诊疗方
12、案主治医师主治医师解决关键性的医疗技术问题解决关键性的医疗技术问题决定主要的医疗决策决定主要的医疗决策确立诊断确立诊断制订治疗方案制订治疗方案组织抢救和会诊组织抢救和会诊（副）主任医师（副）主任医师解决疑难技术问题解决疑难技术问题决定重要的医疗决策决定重要的医疗决策确定疑难危重病例的诊断及治疗方案确定疑难危重病例的诊断及治疗方案决定并参与重大手术及特殊检查、新的治疗方法决定并参与重大手术及特殊检查、新的治疗方法组织重大抢救和会诊组织重大抢救和会诊审核下级医师的医疗决策和指出执行过程存在的质量问题审核下级医师的医疗决策和指出执行过程存在的质量问题引导学科发展引导学科发展一般临床路径一般临床路径一
13、般事件一般事件扩展事件扩展事件住院前期住院前期确立诊断确立诊断制定治疗计划制定治疗计划全面的病情评估全面的病情评估治疗前评估治疗前评估 书前讨论书前讨论知情告知知情告知疑难病例讨论疑难病例讨论会诊会诊特殊检查特殊检查住院中期住院中期确立观察评价指标确立观察评价指标执行治疗方案执行治疗方案 内科治疗内科治疗 手术治疗手术治疗 特殊治疗特殊治疗观察病情变化观察病情变化评估治疗效果评估治疗效果修订诊断修订诊断补充诊断补充诊断调整治疗方案调整治疗方案疑难病例讨论疑难病例讨论会诊会诊抢救抢救住院末期住院末期出院前评估出院前评估健康宣教健康宣教决定出院决定出院死亡处置死亡处置正确理解和执行医疗核心制度正确
14、理解和执行医疗核心制度 目的目的 对象对象 时限时限 方法（程序）方法（程序）约束约束会诊制度会诊制度1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。到专科检查。3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员科内会诊：由经治医师或主治医
15、师提出，科主任召集有关医务人员参加。参加。5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携或主治医师以上人员前往会诊。会
16、诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。行书面会诊。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。反映临床医生良好的临床思维反映临床医生良好的临床思维 诊断的思维诊断的思维 治疗的思维治疗的思维 观察的思维观察的思维现代治疗的原则现代治疗的原则一、生命质量原则一、生命质量原则二、功能恢复及最小致残原则二、功能恢复及最小致残原则三、减少毒副作用原则三、减少毒副作用原则四、非药物治疗原则四、非药物治疗原则五、个体差异性原则五、个体差异性原则六、医学美学原则六、医学美学原则七、针对性原则七、针对性原则八、主次性原则八、主次性原则十、整体性原则十、整体性原则规范病历书写行为规范病历书写行为 及
