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1、导管相关血流感染导管相关血流感染的监测与预防的监测与预防123导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的监测4 4导管相关血流感染的预防导管相关血流感染的预防导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的诊断标准导管相关血流感染的诊断标准美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡预防三种主要的医院感染SSIVAPCR-BSI中心静脉导管中心静脉导管（CVC）：指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。通常选择锁
2、骨下静脉、颈内静脉和股静脉。经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（简称CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染的诊断标准导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合
3、下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。CRBSICRBSI的诊断标准的诊断标准实验室（保留导管）实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分钟分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污
4、染菌-非非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。实验室（不保留导管）实验室（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提并缺乏其他感染的证据则提示可能为示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。CRBSICRBSI的监测的监测观察插管处局部情况及患者的病情及时正确采样与送检
5、填写医院感染病例登记表及相关表格积极救治病人分析感染的病原菌，采取有针对性的预防与控制措施总结经验CRBSICRBSI的后果的后果增加医疗支出；增加医疗支出；增加住院时间；增加住院时间；增加患者病死率。增加患者病死率。2023-12-10Dr.HUBijie14美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Center for Medicare&Medicaid ServiceMedicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情
6、况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMSCMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，20092009年还将增加项目年还将增加项目1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.2.Air embolism,Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.3.Blood incompatibility,Blood incompatibility,配血不合配血不合4.4.Catheter-associated urinary tract infections,Catheter-associated u
7、rinary tract infections,插管相关尿路感插管相关尿路感染染5.5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.7.Surgical site infections mediastinitis after coronary Surgical site infections m
8、ediastinitis after coronary artery bypass graft artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other intracranial injuries,crushing injur
9、ies,burns,and other unspecified effects of external causes unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响CRBSICRBSI的预防措施的预防措施有效的干预措施可以使有效的干预措施可以使CR-BSICR-BSI明显减少明显减少Fig 5.CVC-Related Bloodstream Infections,1999-2003,Brookdale University Me
10、dical Center0246810121416182022Jan-99Mar-99May-99Jul-99Sep-99Nov-99Jan-00Mar-00May-00Jul-00Sep-00Nov-00Jan-01Mar-01May-01Jul-01Sep-01Nov-01Jan-02Mar-02May-02Jul-02Sep-02Nov-02Jan-03Mar-03Cases per 1000 catheter daysMonthlyRateMeanRateJan 01:Silver-Platinum Catheters IntroducedSilver-Chlorhexidine Ca
11、theters Used Since 1997Mean RateDec 99:Awareness and Education Program Started Oct 01:Sterile Barrier Kits IntroducedJan 02:2%CHG-70%isopropyl alcohol Skin Prep introduced导管相关导管相关BSI干预流行病学干预流行病学/操作改进操作改进39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidan
12、ce=$2.5-4x106GarciaR,et.al.Abstract,APIC-UsedwithPermission108家家ICUs的干预措施的干预措施每日评估表每日评估表手卫生手卫生全身无菌屏障全身无菌屏障CHG消毒剂消毒剂避免股静脉置管避免股静脉置管尽快移除尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P1515秒）秒）使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICUICU）20112011年美国年美国CRBSICRBSI防控要点防控要点1.1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；和
13、教育；2.2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；措施；3.3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%0.5%的酒精的酒精溶液进行皮肤消毒；溶液进行皮肤消毒；4.4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；手段；5.5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。管和浸有氯己定的海绵敷料。推荐的强度推荐的强度IAIA类类.极强烈推荐的措施，其循证支持
14、来自于设计严谨良极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究好的实验性、临床上或流行病学上的研究IBIB类类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）实践（例如，无菌技术）ICIC类类.政府相关规定、法令或标准的要求。政府相关规定、法令或标准的要求。IIII类类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据学上的研究或理论依据未
15、解决的问题未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性 推荐程度总结推荐程度总结Total 103 recommendations所有103项推荐21 IA37 IB3 IC31 II11项为未解决的问题1.1.教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作
16、。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）教育项目的效果教育项目的效果外科外科ICUICU为为ICUICU护士制定的护士制定的1010页自学模块材料页自学模块材料总体的总体的BSIBSI发生率发生率教育前：10.8/1000 导管日教育后：3.7/1000导管日病人病人/护士比率和人员水平护士比率和人员水平在在SICUSICU内，中心静脉导管相关内，中心静脉导管相关BSIBSI爆发与病人数与爆发与病人数与护士数比例有关护士数比例有关2.2.导管及插管部位选择导管及插管部位选择（一）外周及中线导管（一）外周及中线导管midline cathetermidline catheter1.1.对于成人对于成人，应选择上肢部位进行插管。（，应选择上肢部位进行插管。（类）类）2.2.对于儿童对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿），可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（部位进行插管。（）3.3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症根据插管目的、维持时间、了解
