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1、烧伤病人护理查房烧伤病人护理查房 烧伤的定义w 烧伤（烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能、）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害的损害 w 时间：时间：2012年年12月月1日日w 地点：烧伤科病房地点：烧伤科病房w 参加人员：护士长陈永敏，护士胡双双、参加人员：护士长陈永敏，护士胡双双、梁盼盼、潘贝贝、雷明露、刘培培、刘梁盼盼、潘贝贝、雷明露、刘培培、刘艳侠、贺莲、李娟艳侠、贺莲、李娟w 责任护士：马梦思责任护士：马梦思基本资料：患者孙兰法，男，患者孙兰法，男，5959岁，因热岁，因热水烫伤四肢摔伤头面部疼痛水
2、烫伤四肢摔伤头面部疼痛2 2小时小时入院。测入院。测T T：3737O OC,P:80C,P:80次次/分，分，R R：2121次次/分，分，BPBP：130/80mmHg130/80mmHg。既往史：w 患者既往有脑萎缩史一年，患者既往有脑萎缩史一年，辅助检查w 血常规示：血常规示：WBC:10.581012/L，w NEUT：:7.561012/L，w ALB：40.2g/lw TP:72.4g/l初步诊断 w 1、四肢多处烧伤、四肢多处烧伤w 2、头面部外伤、头面部外伤w 3、脑萎缩、脑萎缩病情简介：w 11月月14日医嘱给予日医嘱给予：w 1、迅速建立静脉补液通道、扩充血容、迅速建立静
3、脉补液通道、扩充血容量量w 2、清创包扎、烫伤药外涂、清创包扎、烫伤药外涂w 3、低盐低脂饮食、低盐低脂饮食w 3、减轻脑水肿、护脑对症支持治疗，、减轻脑水肿、护脑对症支持治疗，现根据患者病情提出以下护理问题：现根据患者病情提出以下护理问题：问题一：疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，问题一：疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激有关神经末梢受刺激有关w 护理措施：护理措施：w 1、烫伤药外涂、烫伤药外涂w 2、静脉输入消炎药物、静脉输入消炎药物w 3、心理护理、心理护理w 4、遵医嘱应用止痛药物、遵医嘱应用止痛药物w 5、限制人员探视，减少不必要刺激、限制人员探视，减少不必要刺激
4、w 评价：评价：1111月月1414日患者诉创面处疼痛难忍，医日患者诉创面处疼痛难忍，医嘱给予烫伤药物外涂，心理护理嘱给予烫伤药物外涂，心理护理w 1111月月1515日，患者仍诉疼痛但较前缓解日，患者仍诉疼痛但较前缓解问题二：体液不足与烧伤后血管通透性增强，体液经创问题二：体液不足与烧伤后血管通透性增强，体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关面渗出和体内重新分布及摄入不足有关w 护理措施：护理措施：w 1)评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。以及伤后饮水量和入院前的救治措施。w 2)监测
5、尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要时监测中心静脉压。化，必要时监测中心静脉压。w 3)迅速建立迅速建立12条静脉通路，遵医嘱补充液体条静脉通路，遵医嘱补充液体w 4）保暖：使用中央空调等设施，提高环境温度在）保暖：使用中央空调等设施，提高环境温度在2832。w 评价：评价：11月月15日患者小便量少，颜色较深，嘱患者日患者小便量少，颜色较深，嘱患者家属给患者多饮开水家属给患者多饮开水w 再次评价：再次评价：11月月16日，患者小便呈淡黄色，量增多日，患者小便呈淡黄色，量增多问题三：组织完整性受损，与创面烧伤失去皮问题三：
6、组织完整性受损，与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关肤屏障功能有关w 护理措施：护理措施：w 1)估计烧伤面积和深度及致伤因素。估计烧伤面积和深度及致伤因素。w 2)监测体温变化。监测体温变化。w 3)向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每46小时一次；小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌触创面的用物应保护无菌 w 4)观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。w 5)遵医嘱应用抗生素，定期做创面液
7、化物细菌培养。遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。w 6)加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。w 评价：评价：11月月28日，患者创面以深二度偏浅创面为主，日，患者创面以深二度偏浅创面为主，部分已愈合无明显手术指征，继续清创包扎部分已愈合无明显手术指征，继续清创包扎问题四：营养失调，低于机体需要量问题四：营养失调，低于机体需要量 与蛋白与蛋白质大量经创面丢失、摄入不足，吸收障碍等有质大量经创面丢失、摄入不足，吸收障碍等有关关w 护理措施：护理措施：w 1)评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营
8、养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划。性，与病人协商制定营养治疗计划。w 2)定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时小时尿氮。尿氮。w 3)观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法。到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法。w 4)记录体重和进食总量及食物类型。记录体重和进食总量及食物类型。w 5)室内温度控制在室内温度控制在2832C，减少热量的消耗。，减少热量的消耗。w 评价：
9、评价：11月月18日患者抽血示日患者抽血示ALB:30.3g/l，医嘱给医嘱给予高蛋白饮食予高蛋白饮食问题五：问题五：有电解质紊乱的危险与烧伤应激、超有电解质紊乱的危险与烧伤应激、超高代谢有关高代谢有关w护理措施：护理措施：w 1)告知患者电解质的正常范围。告知患者电解质的正常范围。w 2)指导患者进含钾丰富的事物，如香蕉、橙指导患者进含钾丰富的事物，如香蕉、橙汁汁、木耳等。、木耳等。w 3)遵医嘱及时采集血标本送检，如有异常及遵医嘱及时采集血标本送检，如有异常及时汇报医生处理。时汇报医生处理。w 评价：评价：11月月15日抽血示：日抽血示：钾钾：4.57mmol/l钠：钠：138.7mmol
10、/l钙：钙：2.4mmol/l 氯：氯：103.5mmol/l，均在正常范围内均在正常范围内问题六：问题六：焦虑焦虑 与人际关系陌生；对治疗结果与人际关系陌生；对治疗结果和预后缺乏了解；疼痛等因素有关。和预后缺乏了解；疼痛等因素有关。w 护理措施：护理措施：1)评估焦虑的程度：轻度、中度、重度、恐慌。评估焦虑的程度：轻度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。w 2)帮助病人减轻或消除顾虑：安慰病人；尽可能地满足病人的帮助病人减轻或消除顾虑：安慰病人；尽可能地满足病人的合理要求；对病人解释问题时，语言平静柔和；教给
11、病人有效合理要求；对病人解释问题时，语言平静柔和；教给病人有效的应对的技巧，如松弛法；对病人表达出你的同情心；鼓励病的应对的技巧，如松弛法；对病人表达出你的同情心；鼓励病人说出所担心的事；在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有人说出所担心的事；在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有关治疗过程。关治疗过程。w 3)鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭护理措施。护理措施。w 4)如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。w 5)记录病人对采取护理措施的情绪反应。记录病人对采取护理措
12、施的情绪反应。w 评价：评价：11月月15日，患者情绪不稳定，轻度焦虑，给予心理护理，日，患者情绪不稳定，轻度焦虑，给予心理护理，缓解紧张情绪，鼓励家属安慰患者。缓解紧张情绪，鼓励家属安慰患者。w 11月月27日，患者情绪稳定，配合治疗日，患者情绪稳定，配合治疗问题七：潜在感染的可能问题七：潜在感染的可能 与烧伤创面皮肤保护层破坏与烧伤创面皮肤保护层破坏有关有关w 护理措施：护理措施：w1)评估病人感染的促成因素，如烧伤面积和深度。评估病人感染的促成因素，如烧伤面积和深度。w2)说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操
13、作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。流动。w3)对污敷料和一次性用物按规定焚烧。对污敷料和一次性用物按规定焚烧。w4)早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。予流质饮食，逐渐向高营养过渡。w5)有渗出时及时换药。有渗出时及时换药。w6)监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。w7)严密观察感染的临床征象：体温过高或不升、呼吸
14、浅促、腹泻、创面严密观察感染的临床征象：体温过高或不升、呼吸浅促、腹泻、创面颜色变暗、创缘水肿等。颜色变暗、创缘水肿等。w 评价：评价：11月月16日日患者创面未感染，复原良好患者创面未感染，复原良好问题八：躯体移动障碍问题八：躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关肿胀、卧翻身床有关w 护理措施：护理措施：w 1)向病人解释按时翻身的重要性。向病人解释按时翻身的重要性。w 2)每每46小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢体安放在功能位，必要时应用翻身床。体安放在功能位，必要时应用翻身床。w 3)保持床单元清洁干燥、松软、平坦。保持床单元
15、清洁干燥、松软、平坦。w 评价：评价：11月月28日患者无压疮等并发症日患者无压疮等并发症问题九：体温过高问题九：体温过高 与创面感染有关与创面感染有关w 护理措施：护理措施：w 1)严密监测体温变化，及时记录，如有异常即时汇报严密监测体温变化，及时记录，如有异常即时汇报医生予以处理。医生予以处理。2)注意保暖，室内温度控制在注意保暖，室内温度控制在2832C，衣服、被子，衣服、被子如有潮湿及时更换。如有潮湿及时更换。w 3)必要时予物理降温，如冰袋冷敷、温水擦浴等。必要时予物理降温，如冰袋冷敷、温水擦浴等。4)物理降温无效时遵医嘱予药物降温。物理降温无效时遵医嘱予药物降温。w 评价：评价：1
16、1月月17日患者测体温日患者测体温37.8，给予物理，给予物理降温，温水擦拭大血管处，口服布洛芬悬液，降温，温水擦拭大血管处，口服布洛芬悬液，约约1小时后体温降至小时后体温降至37烧伤常见并发症烧伤常见并发症w 1、低血容量性休克、低血容量性休克 w 2、感染、感染 w 3、肺炎、肺炎 w 评价：评价：12月月3日患者暂无并发症发生日患者暂无并发症发生健康教育指导健康教育指导日常生活指导：日常生活指导：（一）向病人作病情介绍，病情的发展及治疗方法，（一）向病人作病情介绍，病情的发展及治疗方法，减少病紧张恐惧的心理减少病紧张恐惧的心理（二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）与护（二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）与护理（如睡翻身床）的配合。理（如睡翻身床）的配合。（三）找到因经济条件、病情愈合后等引起病人不（三）找到因经济条件、病情愈合后等引起病人不良心理状态因素，并能及时使病人调整到有利于疾良心理状态因素，并能及时使病人调整到有利于疾病恢复状态。病恢复状态。（四）恢复期病人如出现面容及四肢畸形，应多鼓（四）恢复期病人如出现面容及四肢畸形，应多鼓励病人，并让病人知道，可以通过手术，恢
