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1、病历书写规范讲座病历书写规范讲座卫生部卫生部病历书写基本病历书写基本规范规范2002年年9月月1日起日起施行施行浙江省病历书写规范浙江省病历书写规范2003年年10月下发月下发 基本要求 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写的概念 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应
2、当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
3、6小时内补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。门（急诊）病历书写要求及内容 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学
4、影像资料等。门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容 姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史 门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历 就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写
5、抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。关于中医门诊病历 中医术语的使用依照有关规定、规范执行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同留观病历问题 规范未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“小时内入出院记录”超过时间收住入院。三、住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录
6、单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求和内容（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾
7、病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。冶游史可不写。冶游史可不写。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应按照系统循环进行书写。（七）专科情况根据专科情况记录。（八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的
8、主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死
9、亡记录。病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容（一）首次病程录由经治医师或值班医师书写。应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。该项内容已显得相当重要。该项内容已显得相当重要。（二）日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病重稳定稳定的慢性病顺序，分别在1235天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。（三）上级医师查房记录 主治医师首次查房
10、记录应当于患者入院后48小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定。科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。（四）疑难病例讨论由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。（五）交接班记录指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。（六）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。（七）阶段小
11、结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师医师书写。（八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间具体到分钟。（九）会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写。（十）术前小结是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。（十一）术前讨论记录指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作
12、的讨论。术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（十四）手术护理记录手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时即时完成的病程记录。内容包括
13、：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术同意书是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后肯出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书。出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。内容应准确、清楚，每项只包含一个每项只包含一个内容，并注明下达
14、时间，应具体到分内容，并注明下达时间，应具体到分钟钟。医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签名。一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。辅助检查报告单。体温单，以护士填写为主。护理记录。记录时间应当具体到分钟。住院病历排列顺序 规范中有明确规定第四章 其他 首页按照规定书写。特殊检查及治疗的含义依照医疗机构管理条例实施细则88条。中医病历书写基本规范也自2002年9月1日起施行。浙江省中医病历书写规范在2003年10月同时下发。其他联系规范需要说明的内容 严格按照规范书写，不允许另类的所谓新颖的有特点的书写方式。省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。谁
15、搞电子病历谁负责。但近期“电子病历”在全国成为热门话题。体检单已大幅度调整。减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科病历。在我省，对住院病人实行72小时谈话制已越来越强调。体内留置医疗用品需记录型号。“入院录”的概念已淘汰。急诊手术后到病房，其首次病程录和术后首次病程录不能一起写，规范已规定。家庭病房病历未明确规定，可灵活掌握。专科体检情况可按主要诊断写。主治医师自己书写病程记录，标头可不写。新规范拒绝“天书”，字迹潦草、糊涂者一票否决，作乙级病历看待。非执业医师无权下医嘱，也无权开处方“三级查房”概念已被“上级医师查房”所代替。除了医嘱，其他修改可不用红笔。住院志中已取消“可靠程度”。再次或多次
16、入院录的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等，如无补充，可注明“参阅前次病历”。无论门诊病历还是门诊日志必须注明页码 由医疗机构保存的门（急诊）病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于年。遇患者及家属拒绝签字怎么办？1、向上级汇报 2、在有关记录中注明详细情况，包括病情、谈话情况、在场患方人员、在场医务人员、在场无关人员等需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一致。医师、护士书写的内容不一致。替别人签名现象。在请假的病历里多项记录互相矛盾。医嘱内容不规范。“小飞机”操作无相应记录。首页无质控医师签名等空项。病程记录内容不负责任。病历书写质量一票否决制 缺入院记录 缺首次病程录 缺出院或死亡记录 缺手术记录 缺死亡前的抢救记录 缺危重病人上级医师查房记录 缺知情同意书签名（患者、家属双签名）传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书写等
