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1、卫生部重性精神疾病防治培训卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）必授课标准课件（双基班）必授课标准课件n抑郁障碍的诊治抑郁障碍的诊治指定教材n中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2010，第一版，第一版nICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述临床描述与诊断要点与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版社范肖冬等译，人民卫生出版社2023-12-103内容与要求n掌握：掌握：抑郁发作和复发性抑郁的临床表现抑郁发作和复发性抑郁的临床表现ICD-10诊断标准诊
2、断标准规范化治疗流程规范化治疗流程药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理自杀风险评估与处理自杀风险评估与处理n熟悉：熟悉：疾病的整体特征疾病的整体特征特殊临床问题的处理特殊临床问题的处理n抑郁发作的临床表现抑郁发作的临床表现n由一组症状（由一组症状（ICD-10ICD-10要求至少要求至少4 4个以上）构成个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为能诊断为“抑郁状态抑郁状态”nICD-10ICD-10将抑郁发作的症状分为两大
3、组，即典将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征躯体综合征”，有助于鉴别有助于鉴别“抑郁状态”概述典型症状n心境低落心境低落n兴趣和愉快感的丧失兴趣和愉快感的丧失n导致劳累感增加和活动减少的精力下降导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠或稍做事情即感觉明显的倦怠澄清“心情低落”n最近你的心情怎样？最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以
4、让你高兴起来吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？这种情况有多久了？至少有半个月吗？n心情最不好到什么程度？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估若有，则转入自杀危险评估澄清“兴趣和乐趣丧失”n是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，
5、是勉强去还是乐意去？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？家务事还能做吗？可转入可转入“精力下降精力下降”的问题的问题有多长时间了？有至少半个月吗？有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？这些日子每天都这样吗？澄清“精力下降”n觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？家务活能做吗？自己的日
6、常生活比如洗漱呢？其他常见症状n澄清注意力下降澄清注意力下降最近记性有变化吗？最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？能和以往一样做出决定吗？n澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回
7、想一些不好的事情吗？经常感到后悔？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？澄清睡眠障碍n最近睡眠怎样？最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？睡不着时都干什么？此时心情怎样？澄清食欲下降、体重下降n最近胃口怎样？最近胃口怎样？吃得少还是多？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃
8、的还爱吃吗？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？n最近瘦了吗？明显吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？自己感觉或者别人说你瘦了吗？澄清自杀并进行危险性评估n有过很悲观的念头吗，比如自杀？有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？对家里人说过吗？想让别人知道吗？n心情除了低落，还有别的不好吗？比如
9、烦躁，心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？最烦到什么程度？n身体上有哪些不舒服的感觉？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？澄清焦虑、躯体症状等n以前身体上有什么重大疾病吗？以前身体上有什么重大疾病吗？n是否在服用其他药物？是否在服用其他药物？n有没有饮酒习惯？有没有饮酒习惯？n有没有使用违禁药品？比如？有没有使用违禁药品？比如？必须询问器质性和精神活性物质n复发性抑郁的临床表现复发性抑郁的临床表现澄清以前是否有类似发作
10、n以前是否有类似的情况以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？和季节有关系吗？一定不要忘记询问n以前有过心情完全相反的情况吗？（就以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）是说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？
11、抑郁发作的抑郁发作的ICD-10诊断要点诊断要点n典型症状至少典型症状至少2 2条条心境低落心境低落兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳精力减低或过度疲劳n其他常见症状至少其他常见症状至少2 2条条思维或注意的能力降低思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越自伤、自杀观念或行为自伤、自杀观念或行为睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变/伴体重变化伴体重变化ICD-10诊断要点之症状学标准n符合症状学标准的症状中，如果有以下症状符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的中的4 4条，则构成条，则构
12、成“躯体综合症躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒比平时早醒2 2小时以上；晨重晚轻节律；小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降体重下降（体重下降（1 1个月内下降个月内下降5%5%以上）以上）n对符合者，应标明：对符合者，应标明：“伴躯体症状伴躯体症状”n躯体综合症表明躯体综合症表明“内源性抑郁内源性抑郁”对症状的特别归类躯体综合症病程标准n符合症状学标准的临床相持续存在符合症状学标准的临床相持续存在2周周以上以上n轻度：轻度：2 2条典型症状条典型症状+2+2条其
13、他症状条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续n中度：中度：2 2条典型症状条典型症状+4+4条其他症状条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难n重度：重度：3 3条典型症状条典型症状+4+4条其他症状（出现精神病条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）性症状者属于重度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务交、做家务n轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状n重度发作应标明：伴或
14、不伴精神病性症状重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状轻、中、重度的标准复发性抑郁的ICD-10诊断要点n既往有抑郁发作，无论轻、中、重度既往有抑郁发作，无论轻、中、重度包含包含“心因性抑郁心因性抑郁”、“反应性抑郁反应性抑郁”、“季节季节性抑郁性抑郁”等等n不存在符合躁狂诊断标准的发作不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性但始终不能排除双相的可能性n要标明当前发作的程度，以及要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯伴或不伴躯体综合症体综合症”规范化治疗流程规范化治疗流程抑抑郁郁障障碍碍规规范范化化治治疗疗流流程程n药物治疗原则和常用剂量药物治疗原则和常用剂量n提高有效率和痊愈率提
15、高有效率和痊愈率最大限度减少病残率和自杀率最大限度减少病残率和自杀率n提高生存质量，恢复社会功能提高生存质量，恢复社会功能n预防复发预防复发高复发性疾病，复发率高复发性疾病，复发率50%50%治疗目标n药物治疗同样遵循药物治疗同样遵循“单一、足量、足单一、足量、足疗程、个体化疗程、个体化”的基本原则的基本原则n鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，更应注意适时、恰当的心理治疗更应注意适时、恰当的心理治疗n出于自杀风险防范，出于自杀风险防范，MECT也是重点也是重点考虑的治疗方法考虑的治疗方法药物治疗原则n急性期：控制症状以尽量达到临床痊急性期：控制症状以尽量达到临
16、床痊愈。单药治疗愈。单药治疗6-86-8周观察才考虑换药或周观察才考虑换药或者合并用药者合并用药n巩固期：巩固期：4-64-6个月，尽量用治疗剂量个月，尽量用治疗剂量n维持期：维持期：首发者维持治疗首发者维持治疗6-86-8月月2 2次以上复发者，至少次以上复发者，至少2 2年以上年以上治疗分期nTCAsTCAs：三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药nSSRIsSSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂：五羟色胺再摄取抑制剂nSNRIsSNRIs：5-HT/NE5-HT/NE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂nNDRIsNDRIs：NE/DANE/DA双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂nNaSSAsNaSSAs：5-HT5-HT和特异和特异NENE能抗抑郁剂能抗抑郁剂常用抗抑郁剂n阿米替林：阿米替林：amitriptylineamitriptylinen氯丙咪嗪：氯丙咪嗪：clomipramineclomipraminen多虑平：多虑平：doxepinedoxepinen另：四环类常用马普替林，米安舍林等另：四环类常用马普替林，米安舍林等TCAS：常用药物n氟西汀（百优解）：氟西汀（百优解）：fluoxe
