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1、围术期围术期催产素的合理使用催产素的合理使用四川大学附属医院四川大学附属医院l华西医院华西医院l华西第二医院华西第二医院l口腔医院口腔医院l附四院（职业附四院（职业病防治院）病防治院）华西临床医学院华西临床医学院提纲提纲理论知识理论知识目前临床上催产素使用过量的目前临床上催产素使用过量的现象很常见现象很常见这种过量是有害的这种过量是有害的新近提出的催产素的使用方法新近提出的催产素的使用方法n催产素是促进子宫收缩催产素是促进子宫收缩、减少产后出血、减少产后出血的一线药的一线药n是美国是美国FDAFDA批准的、唯一可用于存活胎儿批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂引产的子宫收缩剂n以前一直认
2、为是安全的、无害的以前一直认为是安全的、无害的Vicent du Vigneaud 合成催合成催产素，获产素，获19551955年诺贝尔化学奖年诺贝尔化学奖Vicent du Vigneaud外源性催产素外源性催产素催产素的产生（内源性）下丘脑视上核及室旁核下丘脑视上核及室旁核N细胞细胞合成合成垂体后叶贮存释放垂体后叶贮存释放催产素催产素血管加压素血管加压素催产素受体催产素受体有利于乳汁的排出有利于乳汁的排出子宫平滑肌子宫平滑肌机理机理 经经PLPLC C、细胞内、细胞内Ca2+Ca2+起作用起作用部位部位 子宫体子宫体 VS VS 子宫颈子宫颈 激素水平激素水平 雌激素增加子宫对催产素的敏感
3、性雌激素增加子宫对催产素的敏感性 孕激素降低敏感性孕激素降低敏感性孕期孕期 n 非孕期及早、中孕期作用弱非孕期及早、中孕期作用弱n 妊娠末期尤其在分娩期作用强妊娠末期尤其在分娩期作用强 时效时效 iv iv：即刻起效，半衰期：即刻起效，半衰期3-10 min3-10 min im im：2-3min2-3min，维持，维持0.5h0.5h心血管系统 低血压、心动过速以及冠状动脉收缩低血压、心动过速以及冠状动脉收缩M.C.Svanstrom,et al.Signs of myocardial ischaemia after injection of Oxytocin:a randomized d
4、ouble-blind comparison of oxytocin and methylergometrine during Caesarean section Br J Anaesth 2008;100:6839静推静推10 IU催产素催产素 0.2 mg麦角麦角心率心率血压血压ST段改变段改变静推静推10 IU催产素催产素 0.2 mg麦角麦角造成心血管副作用的原因造成心血管副作用的原因n直接作用于大血管：降低血管阻力，导直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速致低血压和心动过速n催产素与心肌催产素受体结合，可直接催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极
5、，导致影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速心动过速肾脏 n一般剂量对肾脏无影响一般剂量对肾脏无影响n大剂量：大剂量：严重者发生水中毒、严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥肺水肿、惊厥、昏迷甚、昏迷甚 至引起死亡至引起死亡加压素加压素V2V2受体受体 抗利尿作用抗利尿作用低钠血症低钠血症催产素受体催产素受体 催产素在剖宫产的应用现状催产素在剖宫产的应用现状n美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会(ACOG)ACOG)10-40IU10-40IU/L/Ln加拿大妇产科医师协会加拿大妇产科医师协会(SOGC)(SOGC)5 5-2020I IU Un英国国家处方集英国国家处方集(BNF)(BNF)5-
6、10IU5-10IU 1997-1999997-1999年，英国报道了年，英国报道了2 2例孕产妇死亡与静脉例孕产妇死亡与静脉推注推注10 IU催产素引起的心血管系统并发症有关催产素引起的心血管系统并发症有关Thomas TA,Cooper GM.Anaesthesia.In:Lewis G,ed.Why Mothers Die.The Cofidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999.London:RCOG Press;2001.10 IU肌内注射或肌内注射或5IU稀释后静脉滴注稀释后静脉滴注
7、维持：维持：10-20 IU/500 ml,以以250 ml/h(约约80 mUmin)产科麻醉教材产科麻醉教材Chestnuts 产科麻醉学（产科麻醉学（4th ed.,2007.Chestnut,Polley,Tsen,Wong）n静脉给予催产素静脉给予催产素0.2 I0.2 IU/min(U/min(即即1010 IU/500IU/500 mL,10 mL/min)mL,10 mL/min)持持续几分钟直至子宫收缩良好续几分钟直至子宫收缩良好n维持剂量可降到维持剂量可降到 1 1-2 mL/min 2 mL/min Shnider and Levinson 产科麻醉学（产科麻醉学（4th
8、 ed,2002）n胎儿娩出就开始输催产素：胎儿娩出就开始输催产素：20-4020-40 I IU/LU/L产科教材产科教材n产科学产科学,5th ed.,2007.Gabbe,Simpson,Niebyl,Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40 IUnWilliams 产科学，产科学，201020 IU/L 10 ml/min，维持，维持1-2ml/min催产素在产科的应用现状催产素在产科的应用现状n目前剖宫产中催产素的使用无统一标准目前剖宫产中催产素的使用无统一标准n美国产科赔付中大约美国产科赔付中大约50%与催产素有关与催产素
9、有关nFDA把催产素放入黑匣子把催产素放入黑匣子n处方安全药师协会处方安全药师协会(ISMP)近期将催产素列入近期将催产素列入13种种高警戒药物高警戒药物 Clark SL etal.Reducing obstetric litigation through alterations in practice patternsexperience with 189 closed claims.Obstet Gynecol 2008;112:127983.Formweb.FDA black box warnings.;2003 accessed 5.10.10.Institute for Safe
10、Medical Practices.High alert medications.;2010(accessed 1.11.10.5 IU5 IU催产素（催产素（1IU/min1IU/min）天花板效应天花板效应5 IU=10U，15U，20U手术前后手术前后Hct变化变化估计出血量估计出血量子宫收缩度子宫收缩度催产素使用过量了吗？催产素使用过量了吗？0.5-3 IU对多数择期剖宫产足够了对多数择期剖宫产足够了大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。血，原因可能是催
11、产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。Butwick AJ,et al.Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery.Br J Anaesth 2010;104:33843.催产素使用过量了催产素使用过量了低血压的发生率低血压的发生率需要额外催产素需要额外催产素Christopher Robinson,et al.Am J Obstet Gynecol 2003;188:497-502催产素介导的的催产素受体敏感性降低，但其他催产素介导的的催产素受体敏感性降低，但其他子宫收缩剂不受此影响子宫
12、收缩剂不受此影响怎样减少催产素造成的副作用？怎样减少催产素造成的副作用？细胞对催产素反应率细胞对催产素反应率对对PGF2PGF2a反应率反应率n择期剖宫产催产素择期剖宫产催产素 ED 90=0.35 IU（给药时间大于给药时间大于3030 秒）秒）孕末期：催产素受体数量孕末期：催产素受体数量、敏感性达高峰，是早孕的、敏感性达高峰，是早孕的1212倍倍 催产素受体的催产素受体的mRNA增加到非孕期的增加到非孕期的120120倍倍n产程停滞的孕妇行剖宫产产程停滞的孕妇行剖宫产 ED 90=2.99 IU（1 mL/5 秒秒）引产失败催产素受体减少引产失败催产素受体减少 宫口扩张到宫口扩张到7cm7
13、cm时催产素受体减少到早孕的时催产素受体减少到早孕的2 2倍倍 催产素使用过量了催产素使用过量了Carvalho JC,et al.Obstet Gynecol 2004;104:100510.Balki M,et al.Obstet Gynecol 2006;107:4550.怎样减少催产素造成的副作用？怎样减少催产素造成的副作用？静推静推2 IU5 IUSartain JB,et al.Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section.Br J Ana
14、esth 2008;101:8226.HR改变MAP改变5 IU2 IU 5IU 5IU 催产素催产素滴注滴注 1515秒秒)n3 min 3 min 后进行评估，后进行评估，3 IU3 IU补救剂量补救剂量 n总共给总共给3 3次次 (初始剂量初始剂量 +2+2 次补救剂量次补救剂量)n3 IU/h3 IU/h催产素维持催产素维持 (30 IU/L(30 IU/L，100mL/h)X8h100mL/h)X8hn如果效不佳，选择其他如果效不佳，选择其他3 3种药物种药物(麦角新碱、麦角新碱、卡前列素、米索前列醇卡前列素、米索前列醇)Lawrence C.Tsen.International J
15、ournal of Obstetric Anesthesia(2010)19,243245优势优势副作用副作用禁忌症禁忌症用法用法催产素催产素一线，产前可一线，产前可用用低血压，心动过速，低血压，心动过速，低钠血症，昏迷，低钠血症，昏迷，冠脉收缩冠脉收缩心脏病心脏病慎用慎用5 5个个3 3原则原则麦角麦角子宫收缩作用子宫收缩作用强强血管收缩，动血管收缩，动脉压，肺动脉脉压，肺动脉压增加，心梗压增加，心梗妊高症，妊高症，子痫前子痫前期期0.2 mg im 0.2 mg im，每每2020minmin可重可重复，最大复，最大1 m1 m欣母沛欣母沛（卡前（卡前列素列素F2aF2a）子宫收缩作用子宫
16、收缩作用强强支气管痉挛，通气支气管痉挛，通气血流比异常，血流比异常，体循体循环和肺循环阻力增环和肺循环阻力增加加不静脉不静脉使用，使用，哮喘，哮喘，青光眼青光眼0.25mg im0.25mg im，15min15min后可重后可重复，最大复，最大1mg1mg米索前米索前列醇列醇（E2)E2)二线，便宜，二线，便宜，不需冷藏，产不需冷藏，产前可用前可用低血压，低血压，降低降低体循环阻力，体循环阻力，发烧发烧舌下含化舌下含化600600微克，直肠微克，直肠给药给药800800微克微克总结总结n剂量：剂量：无论发作与否，剖宫产时，催产素的无论发作与否，剖宫产时，催产素的初始负荷剂量应初始负荷剂量应 5IU5IUn给药方式：给药方式：催产素不能快速推注催产素不能快速推注n初始剂量后应给予维持剂量初始剂量后应给予维持剂量 n避免更大剂量的催产素避免更大剂量的催产素n换药：换药：考虑使用其他子宫收缩剂考虑使用其他子宫收缩剂
