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1、缺血性脑卒中的一二级预防脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中不断增加的人群我国每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率116-219/10万人口脑血管病医疗费用增长数据来源：数据来源：19931993年及年及20032003年国家年国家卫卫生服生服务总调查务总调查，中，中华华人民共和国人民共和国卫卫生部生部统计统计信息中心。信息中心。4卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库卒中预防形势严峻治疗指南不断更新 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指
2、南2008 ESO欧洲卒中指南欧洲卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2009卒中卒中抗血小板抗血小板中国专家中国专家共识共识2010中国中国卒中二级卒中二级预防指南预防指南new2005 中国中国脑血管病脑血管病防治指南防治指南缺血性卒中一级预防u目的 降低无症状患者的卒中风险u内容 一、血管危险因素的处理 二、抗血栓治疗 三、颈动脉外科手术和血管成形术一、血管危险因素u卒中危险因素卒中危险因素：可控危险因素 高血压、糖尿病、高胆固醇、心房颤动或其他心脏病、吸烟、大量饮酒、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄、缺乏体力活动、肥胖、代谢综合征、膳食中营养摄入不合理、睡眠呼吸紊乱不
3、可控危险因素 年龄50岁、性别、直系亲属中有过卒中病史、种族 高脂血症高脂血症吸烟吸烟肥胖肥胖不运动不运动颈动脉狭窄颈动脉狭窄高血压高血压相对风险相对风险(与基线相比卒中风险的倍数与基线相比卒中风险的倍数)圈中百分比表示该危险圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率因素在人群中的发生率房颤房颤Alberts.Curr Med Res Opin 2003;19:4384410 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10高血压发病率高达35%高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍降压治疗可更多减少脑卒中BPLTTC.Lancet 2003;362:1527-350脑卒中脑卒中CHDCV死亡死亡全因
4、死亡全因死亡38%22%11%血压降低血压降低8/4 mmHg时，心脑血管事件降低比例时，心脑血管事件降低比例主要主要CV事件事件18%心脑血管事件降低比例心脑血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341降低血压的益处 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg心脑血管疾病平均降低百分率u卒中 3540%u心肌梗死 2025%u心衰 50%血管危险因素的处理建议（1）u 应该定期测量血压。建议高血压患者改进生活方式，进行个 体化药物治疗（类，A级），目标值120/80mmHg（类，C级）。u 高血压前期（120139/8090 mm Hg）并伴有充血性心力
5、衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰时，应该给予抗高血压 药物（类，A级）。糖尿病、高胆固醇血症糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关血管危险因素的处理建议（2）u 应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体 化药物治疗(类,C级)。u 糖尿病患者的高血压要强化治疗(类,A级)，目标值是 低于130/80 mm Hg(类,C级)。如果可能，治疗应当 包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 (类,A级)。血管危险因素的处理建议（3）u 应当定期测血胆固醇u建议血胆固醇高(例如LDL 150mg/dl;3.9 m mol/L)者要改变生活方式(类,C级)，服
6、用他汀类(类,A级)吸烟、酗酒u吸烟 吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素u与非吸烟者相比风险增加2-3倍u被动吸烟可能与卒中风险增加相关u戒烟后2年卒中风险减少50%吸烟、酗酒u酗酒u大量饮酒(60g/day)增加缺血性卒中和出血性卒中的风险u少量饮酒(50%的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险（类，B）心房颤动(AF)u心房颤动是卒中重要的独立危险因素u抗血小板药物降低非瓣膜性AF患者的卒中发生u华法林（I N R目标值2.03.0）在降低卒中发生方面比阿司匹林更为有效u危险分层可有助于确定患者是否应给予口服抗凝剂、阿司匹林或不需治疗心房颤动(AF)u华法林在老年患
7、者中是安全有效的u联合应用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如应用华法林,并且出血风险相似u有人工心脏瓣膜的患者，无论是否伴随AF，都应该进行长期的抗凝治疗，INR目标值因人工瓣膜类型不同而异（生物人工瓣膜：INR 2.03.0）抗血栓治疗建议（2）非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者u如年龄小于65岁、没有血管危险因素，可建议服用阿司匹林(类,A级)。u如年龄在65-75岁、没有血管危险因素，除非禁忌，建议服用阿司匹林或口服抗凝剂(国际标准化比值INR,2.03.0)(类,A级)。u如年龄大于75岁，或者虽不到75岁，但有高血压、左心室功能不全、糖尿病等危险因素，建议口服抗凝剂(INR 2.03.0)(
8、类,A级)抗血栓治疗建议（3）u 房颤患者，如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林(类,A级)u 房颤患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于23(类,B级)三.无症状性颈动脉(ICA)狭窄u 无症状性颈动脉狭窄的颈动脉手术降低了同侧卒中和任何卒中的发生率，但绝对获益小（每年大约1%），而围手术期卒中或死亡率达3%u 药物治疗对大多数无症状患者是最恰当的方法u 仅在围手术期并发症发生率3%的医学中心方可考虑手 术u 卒中高危患者（男性、狭窄率80%、寿命预测5年）在合格的医疗中心接受手术治疗，有可能从中获益无症状性颈动脉(ICA)狭窄uCEA对
9、年轻患者有效，对老年患者可能有效，但对女性患者无效u颈内动脉狭窄程度在60%99%的患者都能从CEA中获益u行颈动脉手术患者不应停用阿司匹林u与CEA相比，关于无症状患者应用颈动脉血管成形术的获益或风险，还没有来自随机试验的资料颈动脉手术和血管成形术建议u不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行颈动脉手术(北美症状性颈动脉内膜切除术试验 NASCET6099%),除非卒中高危人群(类,C级)u不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行颈动脉血管成形术伴或不伴支架植入术(类,GCP)u建议患者在术前和术后服用阿司匹林(类,A级)缺血性卒中二级预防制定指南的目的为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供预防上述事件复
10、发的二级预防循证医学建议34缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药Stroke.2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药抗血小板药Antihypertensive降压药降压药Statin
11、s他汀他汀ASA 所有的动脉粥样所有的动脉粥样硬化性卒中患者，硬化性卒中患者，均应该接受均应该接受“三三大药物大药物”的卒中的卒中二级预防策略二级预防策略抗血小板、降压抗血小板、降压和他汀的治疗和他汀的治疗2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合
12、方案应个体化IIB危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常危险因素的控制：糖尿病IA 血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关Arboix A,et al.BMC Neurol.2005;15;5(1):9.41.2%27%010203040糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率动脉粥样硬化血栓性卒中发生率()P 0.01糖尿病患者的动脉粥样硬化
13、性卒中风险显著糖尿病患者的动脉粥样硬化性卒中风险显著增高增高CARDS研究结：阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半脑卒中脑卒中48%(P=0.016)Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降低脑卒中复发风险IA危险因素控制中华医学会神经病学分会
14、脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常00.51.01.52.02.53.040%危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%长期使用他汀药
15、物总体上是安全的注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察）老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IAIIICIIB大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥离术 （carotid endarterectomy，CEA）颅内外动脉狭窄血管内治疗 （Carotid artery
16、stenting，CAS）2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁患者建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA不建议给颈内动脉狭窄50%患者实施CEA建议术后继续抗血小板治疗大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CEA）中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIBIIICIAIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IVD症状性颈内动脉高度狭窄(70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后
