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1、启动特别纳税调整相互协商程序申请表申靖人基本情况在中国名称（中英文）详细地址（中英文）邮编纳税人识别号（统一社会信用代码）联系人（中英文）联系方式（电话、传真、电邮）主管税务机关及其地址邮编主管税务机关联系人主管税务机关联系方式（电话、传真、电邮）是否向中国申请了其他形式的国内救济，如行政复议或者行政诉讼？如是，请说明递交申请的时间，中国接受申请的时间，以及国内救济进展情况.申请人关联方或者相关方基本情况在缔约对方名称（中英文）详细地址（中英文）邮编税务登记号码联系人（中英文）联系方式（电话、传真、电邮）缔约对方名称（中英文）缔约对方主管当局及其地址（中英文）缔约对方主管当局联系人（中英文）缔
2、约对方主管当局联系方式（电话、传真、电邮）是否向缔约对方递交了相互协商程序申请？如是，请说明递交申请的时间以及缔约对方接受申请的时间。是否向缔约对方申请了其他形式的国内救济，如行政复议或者行政诉讼？如是，请说明递交申请的时间，缔约对方接受申请的时间以及国内救济进展情况。申相互协商事由概述事实描述:争议焦点：申请人对争议焦点的观点以及依据缔约对方对争议焦点的观点以及依据附件清单（共件）：声明：我谨郑重声明，本申请及其附件所提供的信息是真实的、完整的和准确的。我所提交的一切资料，除特别声明以外，均可以向缔约对方主管当局出示。我将配合缔约双方主管当局开展相互协商程序，并按其要求及时提供其所需信息。我
3、了解并同意，相互协商程序仅在缔约双方主管当局授权代表间进行，我仅在缔约双方主管当局授权代表邀请时才可以参与。声明人签章：年月日（注：申请人是个人的，由个人签字；申请人是法人或者其他组织的，由法定代表人或者负责人签字，并加盖单位印章。）使用说明一、适用范围：企业申请启动相互协商程序时使用。二、申请人关联方或者相关方在缔约对方的税务登记号码：填写缔约对方关联方或者相关方在缔约对方办理税务事项时的唯一身份识别码。三、“缔约对方主管当局及其地址、缔约对方主管当局联系人、缔约对方主管当局联系方式”均为选填项。四、事实描述：纳税人应当完整详细描述相关经济活动的内容、纳税年度、所得（收入）类型、税种、税额；
4、中国或者缔约对方税务机关第一次发出征税通知的时间和内容，中国或者缔约对方实施特别纳税调查及调整的情况；相关经济活动是否涉及除中国及缔约对方外其他国家（地区）的关联方，相关经济活动是否涉及除申请人以外的中国境内关联方；在申请相互协商程序之前，是否与税务机关就特别纳税调查调整结果达成过和解协议；在申请相互协商程序之前，是否在中国或者缔约对方就该事项申请过税收事先裁定、预约定价安排、复议诉讼等国内救济途径。五、申请预约定价安排的，可以不填写争议焦点、申请人对争议焦点的观点以及依据、缔约对方对争议焦点的观点以及依据”。六、如有可能，申请人可以将了解到的在缔约对方发生的相关、类似或者相同案件的判例作为附件的一部分报国家税务总局。七、上述各栏，可另附书面材料。八、本表一式两份，申请人和国家税务总局各存一份。
