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1、昏迷的临床诊断思维昏迷的临床诊断思维昏迷的定义及发生机制昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的判断昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路昏迷的诊断思路昏迷的定义 昏迷是最严重的意识障碍昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒唤醒 无目的自主活动无目的自主活动意识清晰的基本条件 能够清晰认识自我和周围环境能够清晰认识自我和周围环境 对痛、触、视、听以及语言刺激能作对痛、触、视、听以及语言刺激能作出迅速而正确的反应出迅速而正确的反应维持意识的重要结构 桥脑中部以上网状激桥脑中部以上网状激活系统最重要活系统最重要 单纯
2、桥脑下部或延髓单纯桥脑下部或延髓病变不产生意识障碍病变不产生意识障碍 完整大脑皮层完整大脑皮层 意识障碍的病变部位 脑干局灶病变或双侧大脑半球弥漫性病变可脑干局灶病变或双侧大脑半球弥漫性病变可产生意识障碍产生意识障碍 一侧半球病变迅速进展致中线移位、挤压脑一侧半球病变迅速进展致中线移位、挤压脑干非特异性上行投射系统，可产生意识障碍干非特异性上行投射系统，可产生意识障碍1.一侧半球局灶性病变不产生意识障碍2.两侧半球病变广泛但进展缓慢的疾病如Alzheimer 病无意识障碍昏迷的发生机制 意识传导的反射弧特异性上行性投射系统非特异性上行性网状激活系统双侧大脑皮质 锥体束 肌肉、骨骼一般感受器特殊
3、感受器昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的判断昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路昏迷的诊断思路昏迷的病因 按病理生理学分两类：颅内疾病即大脑皮质、间脑、中脑和脑桥头端的原发性损伤 全身疾病即中毒、感染、代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤全身疾病导致昏迷的机制 氧和底物的供给或利用障碍 神经元兴奋性的改变 脑容积的变化昏迷的常见疾病 最常见是颅脑外伤 内科疾病：脑血管病占50%缺血缺氧性脑病20%其余是代谢性、中毒性脑病 昏迷的定义及发生机制昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的判断昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路昏迷的诊断思路
4、昏迷的判断 意识障碍包括：觉醒度下降：意识内容变化：意识模糊，澹妄 昏迷程度判断 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 脑死亡觉醒度下降 意识模糊：注意力下降、定向障碍、反应淡漠、语言无连贯性 澹妄：是一种急性高级神经功能障碍，对周 围环境及认知能力,错觉、幻觉、恐惧与兴奋烦躁不安冲动和攻击、见于高热中毒、代谢障碍等。特殊类型意识障碍 植物状态植物状态 vegetative state VS 无意识功能，但保持睡眠-觉醒周期、原始姿势反射和眼球运动的状态。即“觉醒不清醒”最小意识状态最小意识状态 minimally conscious state MCS 有严重的意识改变，但对自身和周围环境 具有很小但明确
5、认知的状态VS诊断标准 认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令 不能理解和表达语言 有睡眠-觉醒周期 能自动睁眼或刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 保持自主呼吸和血压 丘脑下部及脑干功能基本保存VS分类 持续性植物状态 1月 永久性植物状态 脑外伤性 1年 非创伤性 3月 一过性植物状态 1月特殊类型的意识障碍 去皮层综合症 双侧大脑皮层广泛病变,皮层下功能保存 无动性缄默症 脑亡特异或非特异激活系统损害，而皮层及传出道路完整脑死亡 1968 年哈佛医学院制定了第一个脑死亡标准 1981 年美国通过了诊断死亡的统一标准：无论循环、呼吸功能不可逆的停止或包括脑干在内的全脑功能不可逆的停止，都
6、是死亡 2003年中国卫生部制定脑死亡判定标准脑死亡诊断标准 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态 临床判断 1、深昏迷 2、脑干反射全部消失 3、无自主呼吸脑死亡诊断标准 确认试验 1.ECG电静息 2.经颅多普勒无灌注 3.伴感电位告消失简化Glasgow评分表 检查项目反应评分睁眼反应睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2疼痛不引起睁眼1言语反应言语反应言语反应（回答正确）5言语不当（回答错误）4言语错乱3言语难辩2不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作6对刺激能定位5对刺激能躲避4刺激肢体过屈反应3刺激肢体过伸反应2不能运动（无反应）1Glasgow评分结果 评定快速
7、2分钟 最小评分3分，预后差 最大15分，预后好 8分以上，成活机会大 昏迷的定义及发生机制昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的判断昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路昏迷的诊断思路昏迷的鉴别诊断 癔病性昏睡 晕厥 精神性木僵或缄默状态 休克 发作性睡病 闭锁综合征 昏迷的定义及发生机制昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的判断昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路昏迷的诊断思路昏迷的诊断程序 病史是打开昏迷病因诊断的钥匙 体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤 辅助检查是确诊的重要方法和依据病史询问要点 昏迷是否为首发症状，昏
8、迷发生的急缓 有无服药、饮酒以及毒物接触史 有无脑外伤史 有无HBP、DM及心、肺、脑、肝、肾疾病 是否伴发热颅内疾病颅内疾病全身疾病全身疾病首发症状首发症状头痛、抽搐、精神异头痛、抽搐、精神异常、瘫痪等常、瘫痪等CNSCNS症状症状颅外原发疾病的颅外原发疾病的表现表现颅高压颅高压明显明显不明显不明显CNSCNS定位体征定位体征有有无无影像学影像学异常异常正常正常CSFCSF可异常可异常正常正常判断颅内、颅外疾病瞳孔光反射是鉴别脑结构性损害和代谢障碍的重 要 线 索 敏感性 特异性 阳性意义 阴性意义光反射消失 83 77 70 87瞳孔不等大 39 96 86 70引自徐运神经系统疾病鉴别诊
9、断学颅内疾病的诊断思路颅内疾病颅内疾病起病形式起病形式定位体征定位体征急性：急性：血管病血管病外伤、外伤、感染感染亚急性：亚急性：感染感染硬膜下或硬膜下或外血肿外血肿慢性：慢性：肿瘤肿瘤局灶体征：局灶体征：血管病血管病外伤、外伤、脓肿脓肿肿瘤肿瘤脑膜刺激征：脑膜刺激征：SAH脑膜炎、脑膜炎、静脉窦血栓静脉窦血栓特殊呼吸类型的定位诊断 呼吸类型 病变部位 过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害 潮式呼吸 半球病变 中枢神经源性过度呼吸 中脑病变 长吸气式呼吸 桥脑上部病变 丛集式呼吸 桥脑下部病变 不规则呼吸 延髓病变呼吸气味有助于病因诊断 氨臭味尿毒症 苹果味糖尿病酮症酸中毒 大蒜味有机磷中毒 肝臭
10、味肝性脑病 酒味酒精中毒不随意运动的诊断 肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病 阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药物中毒 癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作：风湿性脑病脑干反射的定位 反射 定位 睫脊反射 间脑 额眼轮匝肌反射 中脑-间脑 头眼反射、瞳孔光反射 中脑 角膜反射、下颌反射 脑桥上段 水平性眼前庭反射 脑桥下段 眼心反射 延髓 角膜下颌反射 间脑或中脑 全身疾病的分类 中毒性疾病 代谢性疾病：五大脏器、五大因素 内分泌疾病：五大腺体 感染性疾病中毒性疾病 特点：多急性起病，有毒物接触史多急性起病，有毒物接触史 可群体发病可群体发病 有频繁恶心、呕
11、吐、腹泻、大汗、抽搐等中毒表现有频繁恶心、呕吐、腹泻、大汗、抽搐等中毒表现 多系统受损多系统受损 特殊体征如皮肤颜色改变、体味、体温及瞳孔改变特殊体征如皮肤颜色改变、体味、体温及瞳孔改变中毒性疾病 临床特点：CO中毒-口唇樱桃红 有机磷中毒-呼气带大蒜味 镇静药物中毒-低温、低血压 瞳孔缩小-有机磷、镇静安眠药物 瞳孔散大-阿托品中毒 五大脏器与昏迷严重心衰、心律失常、心源性休克 心源性昏迷心源性昏迷慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象 肺源性昏迷肺源性昏迷黄疸、肝硬化体征、肝功明显异常 肝源性昏迷肝源性昏迷少尿、无尿、贫血、HBP、肾功 肾源性昏迷肾源性昏迷 外伤史脑挫裂伤、外伤性颅内血肿 偏瘫脑
12、出血或缺血 脑刺征+、血性CSFSAH 缓慢起病、疾病后期昏迷脑肿瘤急骤起病,CT、MRI+无全身疾病表现,有CNS局灶体征 脑源性昏迷脑源性昏迷五大腺体与昏迷 分娩大出血、产后无乳闭经、特殊体貌特殊体貌 垂体危象垂体危象 粘液性水肿、低体温明显 甲减危象甲减危象 皮肤粘膜色素沉着、乏力、低钠血症 Addison 病病血清钙明显增高或减低 甲状旁腺机能亢进或减退危象甲状旁腺机能亢进或减退危象腹痛、休克、血尿AMS、BS 胰性脑病胰性脑病三低现象三低现象 T、Bp、Bs 五大因素与昏迷 糖糖：低血糖、高血糖昏迷 盐盐：低钠、高钠性昏迷 酸酸：代谢性、呼吸性酸中毒 毒毒：外源性中毒 血压血压：高血
13、压脑病、低血压休克复合因素所致的昏迷 热性昏迷+酸+血压+毒（内源性中毒）五大脏器+盐+酸+血压+毒（内源性中毒）五大腺体+糖+酸+血压+感染低钠血症 最常见的电解质紊乱 症状与低钠的程度、更与血钠下降的速度相关 125mmol/L 疲乏、淡漠、恶心、呕吐、厌食 120mmol/L 头痛、嗜睡、谵妄 110mmol/L 抽搐、昏迷低纳血症 早期：厌食、恶心、呕吐、疲乏、虚脱、头痛、肌肉痉挛 中期：意识障碍、视幻觉、听幻觉、行为异常、扑翼样震颤、二级失梦、呼吸功能障碍 晚期：呼衰、心动过缓、BP上升、BP下降、伴温上升、EP、昏迷、瞳孔散大、去皮层状态低钠血症 药溶性低钠血症 低钠性脑病低钠血症
14、分类 低渗性低钠血症 低容量性:体液丢失 高容量性：水增多超过钠增多 等容量性：SIADH 高渗性低钠血症 等渗性假性低钠血症 快速补纳会引起 溶解症昏迷诊断思维小结颅内疾病：起病形式（急性、亚急性、慢性）定位体征（局灶损害、脑膜刺激征）首先区分颅内、全身疾病（首发症状、颅高压、局灶征）全身疾病：中毒 代谢：五大脏器、五大因素 内分泌：五大腺体 感染昏迷病例分析 青年产妇，七天前顺产一男婴，术中出血较多。产后第三天发作意识丧失、肢体抽搐一次，数分钟后清醒。第五天类似发作两次，镇静、抗癫治疗后出现意识模糊并逐渐加重 查体：浅昏迷，贫血貌。T37.1，P102次/分，R18次/分，Bp130/75
15、mmHg。疼痛刺激四肢均有回避动作。眼底正常。脑膜刺激征阴性 辅检：Hb7.5g/dl,血钠127mmol/l,脑CT正常诊断思路 首发症状是痫性发作，起病较快，病因首先考虑颅内疾病。主要考虑：脑血管病：动脉系统病变因无瘫痪、CT正常可排除 静脉系统病变因颅内高压不突出可能小 颅内感染：无发热、精神症状，病情进展太快不支持 脑外伤：无外伤史，CT不支持 因颅内疾病不肯定，还应考虑全身疾病：中毒：无毒物接触史，无多系统损害，起病形式不符 代谢：无心、肺、肝、肾病史及相应症状，除中度贫 血、血钠低外辅助检查均不支持 感染中毒性脑病：病程中无发热，无明确感染证据 诊断？诊断？产妇，有大出血史 急性起病 以痫性发作、意识障碍为主要表现，颅内高压 征不突出 昏迷前有应用镇静药史 辅助检查示中度贫血、低钠血症故病因重点考虑垂体危象
